COPD病人睡眠障碍评估工具的研究进展

方 勇，李汁青，黄丽华

1.浙江中医药大学,浙江 310053;2.浙江大学医学院附属第一医院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的肺部疾病，且不完全可逆，呈进行性发展[1]。2018年，中国成人肺部健康研究显示，COPD病人占我国20岁及以上成年人的8.6%，在40岁以上人群这一比例更是高达13.7%，COPD总患病人数约1亿人，死亡人数居全球首位[2]。既往研究结果显示，约30%的COPD病人存在睡眠问题[3]。COPD病人的睡眠障碍表现为入睡潜伏期更长、觉醒更频繁和(或)普遍失眠，并且会导致COPD病人产生日间疲倦感、病情恶化风险甚至是死亡率增加，严重影响病人的生理、心理和社会功能[4⁃5]。然而，临床上较为关注COPD病人呼吸系统症状的变化，而忽视了COPD病人的睡眠相关问题。此外，就COPD病人个体而言，睡眠障碍的病因及严重程度存在较大的复杂性和异质性。因此，选择准确、可靠的评估工具早期评估病人睡眠障碍病因及严重程度并早期采取针对性的干预措施尤为重要。目前，国内外COPD病人睡眠障碍评估工具较多，工具的质量参差不齐，现对COPD病人睡眠障碍评估工具的内容、特点、应用情况及局限性等进行综述，旨在为医护人员针对COPD病人具体情况选择合适的评估工具，制订个性化的睡眠障碍护理措施提供依据。

1 客观评估工具

1.1 多导睡眠图(polysomnography，PSG) 多导睡眠图，又称睡眠脑电图，是目前诊断睡眠障碍的金标准，它可监测病人的睡眠结构、体位体动、觉醒次数、呼吸、血氧饱和度等客观指标，是综合评估睡眠障碍的检测手段[6⁃7]。其主要用于睡眠障碍的筛选和量化，同时也作为验证主观评估睡眠障碍量表的校标工具。但PSG检查费用相对较高且需要特殊场地和专业技术人员分析数据。此外，由于PSG监测并非在病人日常睡眠环境下进行，获得的数据与现实可能存在偏差。欧洲睡眠指南指出不建议将PSG用于常规筛查和常规睡眠监测，但当怀疑COPD病人合并有其他睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停等应行PSG检查[8]。

1.2 体动记录仪 体动记录仪是一种客观、定量获取睡眠⁃觉醒周期参数的评估工具。测试者佩戴体动记录仪于腕部或踝部，通过传感器获取人体活动⁃睡眠⁃休息变化参数，由此估计睡眠潜伏期、总睡眠时间、入睡后醒来时间和睡眠效率[9]。Stewart等[10]根据国际疾病分类第9版修订编码将住院的内科病人COPD病人和非COPD病人，使用体动记录仪监测两组病人的睡眠情况并比较睡眠障碍发生的风险，结果显示，内科病房住院病人中COPD病人与非COPD病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和失眠的风险更高，住院时睡眠质量更差。体动记录仪具有体积小、非侵入性等优点，可在各个场所广泛使用，在评估睡眠连续性上具有显著优势，但其不能估计测试者的睡眠结构以及呼吸功能相关的信息，难以判断睡眠障碍的类型和病因。因此，需与其他主观评估工具结合使用，以达到全面评估的目的。

2 主观评估工具

2.1 普适性评估工具

2.1.1 睡眠日记（sleep diaries） 睡眠日记是主观性睡眠评估的金标准，指病人通过日记记录睡眠情况，内容包括睡眠影响的日间状况及睡眠和觉醒时间，可直观反映病人睡眠状况，对于诊断以及治疗效果评估具有重要参考价值。睡眠日记临床应用的范围较广、敏感度高，只需2～3 min即可完成，且不受地点的限制[11]。但其也存在一定的局限性，包括高度依赖于病人的记忆以及睡眠日记形式不统一，难以分析。随着研究的深入，睡眠日记相关共识的诞生有效地标准化了临床及实验研究应用中睡眠的主观评估，便于不同研究成果之间的比较[12]。随着互联网技术的不断发展，电子睡眠日记也逐渐兴起，成为记录病人睡眠情况的有效工具。目前，睡眠日记在COPD人群通常用于COPD病人确诊睡眠障碍之后记录病人睡眠情况，供临床医生参考，评估治疗效果以及作为治疗方案调整的依据。

2.1.2 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 匹兹堡大学精神科医生Buysse等[13]于1989年编制了PSQI，旨在评价受试者近1个月的睡眠质量，是被应用最广泛的睡眠评估量表[14]。其评估内容包括7个维度：自觉睡眠质量、入睡延迟、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用、日间功能障碍，共19个自评项目和5个他评条目（不计入总分）。量表采用Likert 4级评分法，每个条目得分为0～3分，各条目得分总和为PSQI总分，最低分为0分，最高分为21分，总分越高表明睡眠质量越差，PSQI>5分表明睡眠质量不佳，完成该量表需要5～10 min。原始量表Cron⁃bach'sα系数为0.83，重测信度为0.85。刘贤臣等[15]将其翻译为中文，Cronbach'sα系数为0.842，诊断灵敏度为98.3%，特异度为90.2%。Shah等[16]使用该量表调查社区COPD病人睡眠质量的影响因素，结果发现COPD睡眠障碍患病率明显高于健康人群，且与焦虑、抑郁评分呈负相关。COPD临床康复循证实践指南[17]建议对存在长期失眠、睡眠障碍的病人可通过PSQI评估其睡眠质量。然而，该量表对于COPD病人而言，只能测量整体睡眠质量，不涉及COPD病人疾病相关的呼吸道症状对睡眠的影响，评估不够全面。此外，PSQI是对近1个月睡眠质量的评估，对近期急性加重的COPD病人睡眠质量评估的适用性也有待进一步考量。

2.1.3 失眠严重程度评分(Insomnia Severity Index,ISI) Morin等[18]于1993年编制了ISI，旨在评估病人2周内失眠的严重程度。该量表由7个条目组成：入睡困难情况、睡眠维持困难、早醒情况、对目前自身睡眠的满意度、对日常功能的干扰、睡眠引起的明显损害和由对睡眠问题的担心程度。该量表采用Likert 5级评分法，总分为0～28分，评分越高表明失眠越严重，0～7分代表无临床意义的失眠，8～14分代表有轻度失眠，15～21分代表有中重度失眠，22～28分代表有重度失眠。完成ISI量表需要3～5 min。目前，该量表已被翻译成多种语言版本，包括韩语[19]、瑞典语[20]、波斯语[21]等，其内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.75～0.92。2010年，Yu[22]将该量表翻译成中文，中文版ISI的内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.81，条目总分相关系数为0.34～0.67。Ban等[23]在COPD病人睡眠障碍与健康状况的关系的研究中根据ISI评分将192例病人分为3组：临床失眠组（≥15分）、亚失眠组（8～<15分）和非失眠组（<8分）,研究发现慢性阻塞性肺疾病评估量表(CAT)分数较高的病人通常有更严重的失眠。该量表具有经济、简单、方便等优点，一方面能够评估病人失眠严重程度；另一方面也能反映病人对失眠问题的重视程度以及失眠对其日常功能造成的不良影响。ISI可作为检验失眠干预研究效果的临床评估工具，此外其能够准确区分睡眠良好者与失眠病人，故可用于临床失眠筛查，但其与PSQI相同，评估缺乏特异性。

2.2 特异性评估工具

2.2.1 COPD与哮喘睡眠影响量表(COPD and Asthma Sleep Impact Scale,CASIS) CASIS由Pokrzywinski等[24]于2009年编制，用于评估COPD以及哮喘对睡眠的影响。该量表共7个条目，采用Likert 5级评分法，以1～5分计分，总分35分，得分越高，表示影响越严重。其Cronbach'sα系数为0.90（COPD）、0.92（哮喘），重测信度系数为0.84（两组）。Lee等[25]使用该量表评估245例COPD稳定期病人的睡眠情况，结果发现，35%的COPD稳定期病人存在睡眠问题，且抑郁、较低的生活质量和自我效能感与睡眠障碍相关，但肺功能与睡眠质量无相关性。Ierodiakonou等[26]采用该量表研究COPD病人疾病状态与睡眠障碍的关系，结果显示，COPD病人健康状况恶化与COPD病人睡眠质量差有关。虽然该量表是特异性评估量表，但只有“夜间是否由于呼吸问题而觉醒（气短、咳嗽、胸闷）?”这一项与COPD病人呼吸道症状有关，且这些症状都包含在同一项中，难以区分症状严重程度不同的病人。目前，尚未见汉化版本与国内应用的相关报道，其临床应用效果有待进一步研究。

2.2.2 曼彻斯特呼吸相关睡眠症状量表（The Manchester Respiratory⁃Related Sleep Symptoms scale，MaRSS） 2011年，讨论关于COPD夜间症状的专家小组会议于巴塞罗那召开，会议提出COPD睡眠障碍具有多因素性质，并强调需要一种工具，根据夜间或白天的症状对病人进行分类，然而使用现有的睡眠评估工具是无法实现的。同时Khan等[27]研究指出，非疾病特异性工具在评估COPD病人所经历的问题方面存在不足，并且缺乏评估和分类COPD睡眠中断相关症状准确而有效的工具。故Khan等[27]于2018年编制了MaRSS，该量表要求受试者描述过去7 d内与睡眠相关的呼吸道症状的经历，用于评估COPD病人睡眠症状。共8个条目，包括呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰、睡眠不足和药物使用。该量表采用Likert 5级评分法，每个条目0～4分，分别代表“从不”“很少”“有时”“经常”，总分32分，分数越高代表睡眠症状越严重。组内相关系数(ICC)为0.77。该量表与CASIS和COPD病人夜间睡眠症状评估量表不同的是，其纳入了非COPD病人作为对照以消除反映与年龄或其他条件相关的睡眠障碍的条目，确保了量表最终条目是与COPD病人相关的呼吸症状。该量表具有良好的效度和临床变化的反应性，可以根据疾病表现的特征，对病人的不同表型进行分类，对COPD睡眠障碍的评估更为全面，但至今尚未见相关的应用研究，可能与该量表开发时间短有关，仍需要进一步的研究来证实MaRSS在干预研究中的有效性，并进行跨文化效度。

2.2.3 COPD病人夜间睡眠症状评估量表 COPD病人夜间睡眠症状评估量表是由我国陈淑靖等[28]于2018年编制，用于评估COPD病人夜间睡眠状况，共13个条目,包含睡眠概况(4题)、夜间觉醒(5题)和日间评价(4题)3个维度。该量表采用Likert 5级评分法，以1～5分计分，最后对量表各条目的得分进行相加，得分越高，表示夜间睡眠问题越多。量表的Cronbach'sα系数为0.905，各维度Cronbach'sα系数为0.610～0.873；3个分量表得分与总量表得分均呈正相关，相关系数分别为0.871，0.821和0.896，具有良好的信效度。该量表的问题主要围绕COPD病人症状，还增加了夜间睡眠对日间状态的影响，可区分夜间睡眠症状的严重程度及原因，评估更加全面。该量表基于我国文化背景编制，结果符合心理测量学要求，且条目简单易懂，具有可推广性。但目前该量表正处于发展阶段，未见其临床应用报道，其临床应用效果有待进一步研究。

3 其他评估量表

3.1 Epworth嗜睡量表（The Epworth Sleepiness Scale，ESS） ESS由Johns[29]编制，用于自评日常活动中8项不同状态下病人的嗜睡情况，包括白天阅读、看电视、开会、连续乘车1 h、下午静卧休息、与人交谈、饭后静坐、开车遇堵车或等待红绿灯，每项得分为0～3分（从不计0分、经常计3分），总分0～24分，总分>10分表示存在白天嗜睡,敏感度为52%，特异度为72%。该量表Cronbach'sα系数为0.88，重测信度为0.82，已被翻译为多种语言，具有良好的信效度，中文版ESS的Cronbach'sα系数为0.814[30]。Akinci等[31]在针对COPD病人的睡眠质量和生活质量关系研究中，应用该量表评估病人的睡眠质量，结果发现，睡眠质量差对生活质量有负面影响。ESS是较早出现的预测OSA的睡眠量表，其应用效果也得到很多研究的证实和肯定。但因其仅对嗜睡方面进行评价，忽视了有无睡眠时呼吸暂停、有无认知能力的减退等OSA病人其他常见症状。故而ESS预测OSA的价值是有限的。该量表虽在COPD病人睡眠评估中被广泛使用，但未在COPD病人中得到验证。

3.2 STOP⁃Bang量表(STOP⁃Bang Questionnaire,SBQ) SBQ是由多伦多大学的Chung等[32]于2008年专为OSA设计的自填式问卷。该量表包括8个问题，即S(打 鼾)、T(疲 倦)、O(观 察 到 的 呼 吸 暂 停)、P(高 血压)、B[体质指数(BMI）>35 kg/m2)]、A(年龄>50岁)、N(颈围>40 cm)、G(男性)，回答“是”计1分，“否”计0分，若总分≥3分为OSA高风险。陆华东等[33]研究SBQ筛查COPD合并OSA的作用，研究选取可疑重叠综合征(overlap syndrome，OVS)的病人230例，使用SBQ评分，并行PSG,结果显示，以SBQ评分>3分为诊断界值，以每小时呼吸暂停指数(Apnea Hyponea Index,AHI)≥5次、AHI≥15次、AHI≥30次为金标准，灵敏度分别为89.53%、95.74%、98.02%，特异度分别为46.15%、35.96%、27.91%。此外，研究显示SBQ在预测COPD病人的OSA方面的表现优于ESS[34]。指南也提出SBQ敏感度最高，并建议使用SBQ筛查睡眠呼吸暂停[7]。可见SBQ是预测和筛查OVS的可靠的工具，值得推广到临床使用，为OVS提供充分的早期预警。

4 COPD病人睡眠障碍评估工具的应用情况

近年来，国内外学者陆续针对COPD病人常见的睡眠障碍类型，应用多种评估工具对COPD睡眠质量与疾病关系展开研究。目前，PSG是确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和快速眼球运动睡眠期行为障碍的金标准，并且常和体动记录仪作为验证主观评估睡眠障碍量表的校标工具。主观评估工具大多为国外学者开发和编制，量表以自评方式为主，量表多为8个条目左右，最多有19个条目，多数量表具有较好的信效度，评估时间多为5～10 min，其中PSQI和ESS是在COPD病人中应用最广泛的睡眠评估工具，两者常联合使用评估COPD病人失眠与日间过度思睡情况。在特异性评估工具方面，尚无有效的、经严格开发验证的COPD特异性睡眠评估工具。

随着对COPD与睡眠障碍关系研究的不断深入，准确评估睡眠障碍类型及病因，及时提供个性化的护理干预得到重视。总体来说，客观和主观评估工具分别存在以下优点：①客观评估工具是较准确、可靠的评估工具，对配合检查的病人可选择PSG，不配合的病人可选择体动记录仪连续数日评估睡眠-觉醒节律，客观工具受主观意识影响小，应用范围更加广泛；②主观评估工具相对而言更高效省时、方便易行、接受性强，有助于快速、准确识别睡眠障碍类型和严重程度。但也存在以下不足：①客观评估工具成本高，需要病人配合度高，需要特殊的医疗设备和环境，依赖专业人士分析、诊断；②主观评估工具受回忆偏倚影响的可能性较大；其中，普适性量表对COPD病人睡眠情况评估不全面，缺乏特异性，特异性量表尚未成熟，可靠性和精确度均有待提高。

针对以上问题，提出以下建议：①目前国内外尚无有效的、经严格开发验证的COPD特异性睡眠评估工具，睡眠研究对普适性睡眠评估工具过分依赖，未来应在已有特异性评估工具的基础上继续完善；同时新工具的研制应规范、全面地开发内容，并进行严格验证；②现阶段，在评估工具选择上，建议采用主观和客观评估工具多种评估方式相结合的方式，获取更加客观、真实、长期、动态的睡眠数据，并根据评估结果提供个性化的干预方案；③积极推动睡眠评估智能化，未来可将共识睡眠日记以及评估量表植入移动数字平台，构建COPD互联网平台，并与现有电子病历系统结合，实现COPD病人疾病全周期的睡眠数据共享，最终实现全面、长期、动态评估COPD病人睡眠质量的目标，推动数字化医疗的进一步发展。

5 小结

本研究对国内外COPD病人常用睡眠评估工具的主要内容、特点以及应用情况进行了综述，COPD病人睡眠障碍的种类繁多、原因复杂，护士应该根据病人具体情况，结合既往史、主诉、用药史等，合理运用主观和客观评估工具对病人进行全面、深入地评估，并根据动态评估结果掌握病人长期睡眠情况，及时采取个性化干预措施，实现以病人为中心的照护。