关卡前移在血液透析病人动静脉内瘘一体化管理中的应用

王 慧，姚苗苗，王金环，张文博

1.中国人民解放军总医院第七医学中心，北京 100700；2.中国人民解放军总医院第一医学中心

慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）病人病死率已成为目前病死率增速排行榜中排名第3位的疾病[1]。预计CKD将于2040年成为人类第五大死因[2]。随着我国人口老龄化的加速以及糖尿病、高血压病发病率逐渐增高，CKD透析病人的透析龄不断延长，血液透析血管通路问题日渐突出，当CKD进入终末期阶段需行肾脏替代治疗，血液透析是终末期肾病病人常选用的替代治疗方式之一[3]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人例数逐年升高，预测到2025年，我国每百万人口将有630例透析病人，总人数估计达到87万例[4]。在血液透析开始前，病人由于认知水平、生理和心理等原因，对保护血管和锻炼血管的方法掌握不够，给手术带来负面影响，导致已存在的血管病变，难以建立理想的血管通路[5]。因此，关卡前移对动静脉内瘘病人一体化管理非常必要，本研究选取2020年12月—2021年12月于我院进入CKD3期的病人为研究对象，对其实施关卡前移一体化管理，并对护理效果进行评价，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月—2021年12月于我院收治的进入CKD3期的70例病人为研究对象。纳入标准：进入CKD3期的慢性肾功能不全的病人；病人情况稳定，精神状况良好；有自主行为能力并且愿意参与访谈的病人；知情同意，自愿参加这项研究。排除标准：沟通困难的病人；拒绝参加本研究的病人；进行肾移植病人；中途更换导管进行血液透析病人。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各35例。观察组：男24例，女11例，年龄22～70(46.38±4.54)岁；原发病为糖尿病肾病10例，慢性肾炎20例，高血压肾小动脉硬化症5例。对照组：男22例，女14例；年龄20～71(47.41±4.89)岁；原发病为糖尿病肾病10例，慢性肾炎22例，高血压肾小动脉硬化症3例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采用常规护理方法。观察组实施关卡前移一体化管理，具体如下。

1.2.1 建立动静脉内瘘管理小组 管理小组由7人构成，其中护士长为小组组长，组员包括肾内科、血液净化中心、心理科主治医师各1名，肾内科护士1名，血液净化中心护士2名，均为主管护师、责任心强、具有较丰富的临床护理经验、具备一定的沟通能力。护士长负责统一管理和统筹安排，肾内科、血液净化中心主治医师负责制定关卡前移一体化管理方案，肾内科和血液净化中心护士负责管理方案的落实。

1.2.2 制定关卡前移一体化管理方案 在查阅血液透析病人动静脉内瘘护理方法和关卡前移相关文献的基础上，对肾内科、血液净化中心等8名专家进行函询，最终形成了血液透析病人动静脉内瘘关卡前移一体化管理方案。

1.2.3 落实关卡前移一体化管理方案

1.2.3.1 关卡前移保护血管计划 进入CKD3期的病人由肾内科、心理科主治医生为病人进行健康宣教及心理疏导，使病人做好准备接受将要透析的事实，然后由医生为病人评估左右手情况（尽量选择不常用手及条件较好的血管），减少对活动便利性的影响。指导病人保护好准备行手术的肢体，避免在该肢体进行穿刺等操作，避免磕碰导致创伤甚至感染，对上肢皮肤有病变的病人应尽早给予相应治疗。肾内科、血液净化中心护士指导病人每日温水泡手，利于血管扩张暴露，并告知病人不允许在患肢测量血压、输液、抽血和绑扎止血带，以免对病人造成压力和创伤，以免患肢受到外伤[6]。

1.2.3.2 关卡前移锻炼血管计划 将病人基本资料、病史、血管条件等具体情况作为评估的基础，为每例病人提供全方位、个体化的健康评估，从而为病人提供最具有针对性的锻炼和辅助锻炼意见，提升病人锻炼的依从性[7]。护士负责指导病人锻炼方法，如握住抓手并稳固地握住握力器，握住握力器大约5 s后，然后放松双手。握球、放松，重复动作，大约15 min，每天数次，以不感疲劳为宜。对年龄较大且手臂较弱的人可以帮助加压上臂以扩张血管，或间歇使用止血带来收紧上臂，以加速血管运动使其达到锻炼血管的目的[8]。腕关节屈伸-肘关节屈伸-肩关节内旋-外展和向上运动2 min，肩关节循环-手臂伸直-拍手和身体放松2 min。重复每组动作3～5次；每天运动2次或3次。

1.2.3.3 关卡前移一体化管理工具 指导病人佩戴保护血管警示环，对内瘘术侧肢体的保护至关重要，为了提醒病人、家属及医护人员避免在内瘘侧肢体进行不良操作，可在肢体上佩戴保护血管提示环。

1.2.3.4 关卡前移一体化管理家属宣教 关卡前移一体化管理是医生、护士、家属三位一体对病人实施动静脉内瘘关卡前移的干预、追踪，其中家属的参与、配合是一体化管理中重要的环节。①指导家属学习知识理论：制作图文并茂、通俗易懂的健康教育宣教手册、录制各类康复训练内容视频微课、解释便动静脉内瘘的定义、讲解血管锻炼的理论知识及实操手法，出院前进行理论知识考核。②指导家属进行技能实践：在院期间对家属进行血管锻炼各种方法的实操培训，出院前进行验收考核。提高家属监督病人在家锻炼质量[9]。本研究小组成员录制血管锻炼的宣教视频，在病人出院时与家属添加微信以便联系，将视频发给病人和家属，供居家学习使用[9]。③建立微信群指导病人和家属：定期在群内发放锻炼成果图片，指导督促病人家属居家的延续性护理；定期发放保护锻炼血管指导及居家观察要点，扩充知识来源；并针对复诊时普遍存在的或高发的问题给予集中解答或指导。

1.3 评价指标 ①一次穿刺和手术成功率：经统一培训，穿刺均由血液净化中心2名小组成员进行，动静脉内瘘成形术由肾内科医生进行。②动静脉瘘并发症的发生率：并发症包括血流不足、内瘘狭窄、内瘘闭塞，假性动脉瘘。③生活质量：参考欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）生命质量测定量表（QLQ⁃C30）评估两组病人的生活质量，生活质量的高低与得分呈正相关。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，两组比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一次穿刺和手术成功率比较（见表1）

表1 两组病人一次穿刺和手术成功率比较 单位：例（%）

2.2 两组病人动静脉内瘘并发症发生率比较（见表2）

表2 两组病人动静脉内瘘并发症发生率比较 单位：例（%）

2.3 两组病人生活质量比较（见表3）

表3 两组病人生活质量评分比较(±s) 单位：分

表3 两组病人生活质量评分比较(±s) 单位：分

例数35 35组别对照组观察组t值P情绪70.43±6.74 76.37±6.64-3.714<0.001生理76.58±3.85 80.76±4.95-3.943<0.001认知72.15±5.53 75.59±6.54-2.376 0.020角色70.97±4.34 77.86±5.45-5.851<0.001社会职能74.48±6.12 79.67±7.88-3.077 0.003总分366.11±4.47 389.51±6.59-17.385<0.001

3 讨论

3.1 关卡前移一体化管理对血液透析病人一次穿刺和手术成功率的影响 结果显示，观察组一次穿刺成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但手术成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。一体化管理模式能够反映此阶段内的临床特点，并体现护理工作的独立性及科学性，针对可能出现的病情变化，例如感染、无法建立血管通路等进行持续性观察，并给予具有一定前瞻性作用的护理措施，有助于对病人进行更好地管理，降低不良并发症发生风险，提高血液透析病人一次性穿刺成功率。关卡前移可以使病人提前进行血管锻炼，一体化管理可以提升功能锻炼的执行率，有助于保障一次穿刺成功率。

3.2 关卡前移一体化管理对血液透析病人动静脉内瘘并发症发生率的影响 动静脉内瘘是CKD病人维持血液透析的“生命线”，糖尿病肾病和高血压肾病致肾衰竭病人的自体动静脉内瘘成熟条件较差，血液透析中的血管通路问题变得越来越突出。临床动静脉内瘘的常见并发症包括血流不足、狭窄、出血等，其发生原因有多方面，主要与自身血管条件不好、病人内瘘保护管理意识差、医护人员操作等有关，本研究通过关卡前移一体化管理方式，有助于提高透析病人内瘘使用率，保证内瘘成熟血流量充足，降低并发症发生率，可减少病人住院次数，增强病人舒适度，减轻病人痛苦。

3.3 关卡前移一体化管理对血液透析动静脉内瘘病人生活质量的影响 结果显示，观察组病人情绪、认知、社会职能等各项质量得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,说明关卡前移一体化管理对终末期肾病病人的生活质量起到非常重要的作用，使用关卡前移的方式可以降低病人首次透析中心静脉导管使用率。在血液透析开始前，即可提高病人认知水平，加强保护血管和锻炼血管，减少手术带来的负面影响，提高动静脉内瘘手术成功率，并且减少动静脉内瘘并发症的发生，从而提高病人的生活质量。

4 小结

通过运用关卡前移一体化管理可以提高一次穿刺成功率，降低动静脉内瘘并发症发生率，从而提高病人的生活质量。