肩关节置换围术期护理研究进展

姚叶君 朱鸿飞 柯胜男 程芳兰 马琦

肩关节置换术作为治疗肩袖巨大撕裂、肱骨近端粉碎性骨折、肩关节骨关节炎以及累及肩部的类风湿关节炎等疾病的终末治疗手段之一[1]，近年来得到了广大患者和医护人员的关注。但总体来说，相较于髋、膝关节置换术，肩关节置换术的手术量仍然偏少，导致部分医护人员对于肩关节置换围术期护理与评估缺乏足够的认知，降低了患者在康复过程中的舒适感，甚至还会增加术后并发症的发生率，延缓恢复的进程。因此，制订一套规范的护理与评估流程，充分了解肩关节置换围术期护理要点，对于医护人员是非常必要的。现将国内外关于肩关节置换围术期护理的研究进展综述如下，以期指导临床工作。

1 肩关节置换术介绍

肩关节是由骨骼、肌肉、韧带所包绕组成的复杂结构。骨性结构包括肱骨近端、锁骨远端和肩胛骨；肌肉主要包括三角肌，以及由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌所组成的肩袖等；韧带涉及喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带等。只有在肌肉和韧带的共同协调作用下，肩关节才能够维持良好的稳定性并进行运动。肩关节置换术常用于治疗肩关节骨关节炎、肩关节周围骨折、肩关节肿瘤以及严重的肩袖损伤。当患者年龄大于55 岁，存在因盂肱关节周围结构性损伤而导致的肩关节疼痛和功能受限，且接受保守治疗但效果不佳，即可认为符合肩关节置换的适应证[1-2]。

随着技术、材料、设计理念的更新和进步，目前肩关节置换术的术式可以分为以下几类：第一种是肩关节部分表面置换术，术中仅仅针对肱骨头表面进行置换，适用于肱骨头表面软骨缺损的患者，优点是术中截骨量少，假体无需髓内杆固定，且对后续的进一步外科治疗留有余地。第二种是半肩置换术，术中需要对肱骨头进行置换，且假体需要依靠髓内杆固定于肱骨干髓腔内，适用于创伤性肱骨近端骨折、肱骨头缺血性坏死、肱骨头重度软骨缺损、肱骨近端病理性骨折以及严重肩袖损伤伴肱骨头上移的患者。第三种是全肩关节置换，假体设计符合正常人体的解剖结构，术中需要同时对受累的肱骨头和关节盂进行假体的植入，是治疗重度肩关节炎常见的置换方式。最后一种是反置式肩关节置换，术中将假体的球形关节面安置于关节盂侧，而盂杯则放置于肱骨近端，主要适用于重度肩袖撕裂的患者，其特点是使肩关节旋转中心内移，减少了关节面之间的剪切力，同时155°的颈干角设计使得肱骨干轻度下移，增加了三角肌的张力，使得三角肌能够替代肩袖完成肩关节的屈伸、外展和旋转，让肩关节在缓解疼痛的同时还能恢复一定的运动功能[3]。

肩关节置换术近年来得到了长足的发展。据资料[4]显示，在英国，从1998 年到2017 年的10 年间，肩关节置换的手术总量达到了74 000 例，且呈现出逐年增加的趋势。而在美国，肩关节置换的手术量在过去10 年间翻了1 倍，目前每年约为70 000 例[5]，其中反置式肩关节置换约占21 700 例[6]。肩关节置换术后常见并发症包括假体周围骨折、关节不稳、切口感染、假体无菌性松动等[7]，这些并发症一旦出现，将会对患者的生理和心理造成巨大的负担。由于国内肩关节置换手术量相对国外较少，普及程度不够，目前仍缺乏统一的指南或共识来指导围术期护理。现将肩关节置换围术期护理的研究进展进行总结，并就手术的危险因素、术前护理要点、术中护理要点以及术后护理要点进行综述，旨在帮助护理人员消除误区，从而减少患者的术后并发症，使患者在术后得到更好的恢复。

2 肩关节置换的危险因素

2.1 术前贫血

患者入院时通常需要完善血常规，其中医护人员需要重点关注的是血红蛋白和红细胞压积的水平。当患者的术前血红蛋白水平低于135g/L 或者红细胞压积低于40%，以及合并高血压、心脑血管疾病时，术后输血的风险会增加，且该指标预测术后输血的敏感性高达90.3%[8]。因此对于存在上述危险因素的患者，术前需要完善备血，术后严密监测血红蛋白变化，并关注是否存在头晕、心悸、四肢无力、精神萎靡等贫血症状，必要时予以输血来纠正贫血状态。

2.2 吸烟史

患者入院后除了询问现病史以外，还需要了解患者是否长期吸烟。研究[9]显示，吸烟的患者对术后的疼痛更为敏感，且术后对阿片类药物更为依赖，即便在术后3 个月时仍需每天口服约2300 mg 的阿片类药物止痛，比非吸烟患者多消耗约700 mg。此外，吸烟还和神经麻痹、切口感染等术后并发症相关[10]。因此，医护人员需要充分意识到吸烟对患者来说不仅仅是一种不良的习惯，更是围术期的危险因素之一。对于存在长期吸烟史的患者，术前应进行充分的健康教育，促使患者戒烟。

2.3 糖尿病

糖尿病患者入院后需要常规监测血糖水平。关于糖尿病是否会增加术后切口感染率，目前尚无统一定论。Cancienne 等[11]在一项样本量为18 000例的回顾性研究中指出，糖尿病患者术后切口感染的风险较对照组提高了47%，且该风险随着糖化血红蛋白的升高而增加，通过受试者工作特征曲线计算得到的糖化血红蛋白阈值为7.5～8.0 mg/dL。而在Lung 等[12]和Ponce 等[13]的研究中发现，相较于非糖尿病患者，糖尿病患者的手术切口感染率为0.3%～0.4%，组间差异不具有统计学意义，但糖尿病会增加患者的住院时长、再入院率以及术后病死率。此外，还有研究[14]表明，对于存在胰岛素依赖的糖尿病患者，其术后发生卒中、输血等不良事件的风险约为非胰岛素依赖患者的13.6 倍和1.6 倍。所以，对于患有糖尿病的患者，入院后需要每日监测血糖变化，必要时请内分泌科、营养科会诊指导治疗，争取将血糖控制在相对正常的范围。

2.4 手术时长

在Swindell 等[15]和Wilson 等[16]开展的样本量均超过一万人的回顾性研究中，作者发现年轻患者、男性、较高的身体质量指数、全身麻醉、吸烟等因素均能延长手术时间，而较长的手术时间又是诸多术后并发症的危险因素之一。手术时间每延长20 min，术后并发症的发生风险增加24%，其中，术后输血的风险增加33%，外周神经损伤的风险增加88%，泌尿系感染的风险增加24%[16]。因此，熟练掌握手术流程，熟悉假体的组配，和手术医师充分沟通，默契配合，以期缩短手术时间，对患者的康复至关重要。

3 术前护理与评估

3.1 心理评估

一般来说，患者通常存在长期的肩关节疼痛、活动受限等情况，对日常生活造成了严重的影响，极易引起焦虑、抑郁等不良情绪。一方面，患者渴望通过手术缓解肩关节疼痛，并恢复一定的运动功能；另一方面，因肩关节置换术尚不普及，患者对该手术知之甚少，所以对手术及预后存在恐惧与担心[3]，而焦虑与抑郁状态会增加手术的危险性。研究[17]显示，术前抑郁的患者，术后发生败血症、假体周围感染、假体翻修、再次入院等不良事件的风险会增加，这可能与患者依从性差，不能很好地配合开展术后康复锻炼有关。因此，术前需要对患者进行充分的沟通与开导，详细介绍手术的方式及康复计划，充分答疑，消除患者的担忧，必要时可联合应用短效镇静药来有效缓解焦虑[18]。

3.2 患肢功能评估

术前记录患肢的活动度，明确是否存在软组织肿胀、肢体麻木、肌肉萎缩等情况，完善患肢的疼痛评分和功能评分,常用的有视觉模拟VAS 评分，Constant-Murley 肩关节功能评分、美国肩肘外科协会ASES 评分等，以供对比和评估术后患肢的恢复程度。另外，需要明确患肢是否为患者的主利手。在Cvetanovich 等[19]的一项平均随访周期为2 年的研究中，作者发现主利手的肩关节在术后可以比非主利手多恢复10°的前屈和外旋。如有行双侧肩关节置换的患者，医护人员可以提前与患者沟通，告知术后双侧肩关节活动度可能存在差异。此外，术前肩关节的外展肌力也和预后相关。在Hao 等[20]的研究中发现，术前外展肌力每增加1 个单位，术后肩关节的内旋肌力和冈上肌腱的肌力能分别增加1.29 磅和1.01 磅。所以，详细记录患者术前的肩关节功能与活动度，对评估患者的预后具有一定的指导意义。

3.3 影像学评估

术前需完善患侧肩关节的X 射线、计算机断层扫描及核磁等影像学检查，明确诊断，并根据影像学结果了解患者的肱骨头、关节盂等关键部位的解剖特点，从而帮助准备相应型号的假体。手术室护士应与厂家积极沟通，在厂家指导下熟悉假体的组配，术中做到配合默契，保证手术顺利开展[3]。

3.4 术前镇痛

术前焦虑、抑郁会影响患者的术后康复，而疼痛则会加重焦虑和抑郁[21]。因此，术前可适当给予患者镇痛措施。术前长期口服阿片类药物的患者，被发现术后可能仍需长期口服阿片类药物镇痛，存在药物依赖和用药过量的风险。且长期使用阿片类药物还与术后切口愈合不良、浅表组织感染、假体周围感染、肺炎、血栓形成等不良事件有关，同时还增加了患者的经济负担[22-23]。相较于阿片类药物，非甾体类消炎药的相关副作用较小，推荐优先用于肩关节置换术前的镇痛治疗[24]。

4 术中护理与评估

4.1 麻醉方式

肩关节置换的常用麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和神经丛阻滞麻醉。其中，全身麻醉联合神经丛阻滞可以起到更好的麻醉效果，还能减少术后阿片类药物的用量，降低术后并发症的发生概率[25]。

4.2 手术体位

手术可采用半坐位或者改良沙滩椅位，使躯干前倾70°～90°，屈髋90°～110°，屈膝约20°，臀下垫10～15cm 的软垫以减少骶尾部压力及剪切力，避免压力性损伤。头部偏向健侧，处于功能位，避免过伸或扭曲。双下肢用约束带于膝上3cm 处固定。健侧上肢自然曲肘固定于身体旁。为避免二次损伤，体位摆放过程中应避免牵拉或推挤患肢[3,26]。

4.3 术中给药

氨甲环酸作为关节外科常用的止血药物之一，已经被广泛用于膝、髋关节置换术中，但在肩关节置换术中的运用较少。Pauzenberger 等[27]发现，于手术开皮前及缝合切口时分别静脉给予1000 mg 氨甲环酸，能够减少术后出血量，减少血肿概率，并减轻术后第1 天的疼痛感。此外，在Klag 等[28]关于地塞米松的研究中指出，术中给予10 mg 地塞米松能够减轻患者术后第1 天的疼痛程度，并能起到一定的止吐效果。所以，在与外科医生充分交流后，可遵医嘱给予患者适当剂量的氨甲环酸和地塞米松，有利于患者的术后康复。

4.4 术中监测

术中需要重点关注患者的循环和呼吸功能。由于肩关节置换术创伤大，术中出血多，因此需要监测患者的生命体征、血压、中心静脉压、术中尿量等指标，并关注纱布及吸引器内的血容量来估计术中失血量，根据情况加快补液速度，必要时输血治疗。由于术中使用骨水泥，因此还需要关注患者的血氧饱和度、氧分压和二氧化碳分压等呼吸指标，警惕骨水泥诱发的肺栓塞[29]。

5 术后护理与评估

5.1 佩戴支具

佩戴支具对肩关节置换术后的康复有着重要的作用。虽然市场上存在众多不同品牌的支具，但组成部分都大致相同，包括用于悬吊患肢的吊带，以及用于维持肩关节外展的靠垫。支具的长短需要个性化的调整，一般以达到患者的手掌为宜。支具过长会限制患者使用手指，过短会使腕关节得不到足够的支持而产生不适。佩戴支具时应让患肢在感到舒适的同时略微前屈，并避免患肢后伸和外旋而增加肩胛下肌的张力。当患者卧床时，应使上身抬高30°～60°，并在肘关节后方垫上一块小枕头，这能一定程度上增加患者的舒适感。一般情况下，除了洗澡与功能锻炼的时候，患者均应佩戴支具。学会正确地帮助患者佩戴以及拆卸支具，是每个护理人员的必修技能。有的护理人员可能因为不熟悉支具，而让患者在术后一直佩戴支具，这不仅不利于术后肩关节的锻炼和功能评估，而且会增加支具对皮肤的刺激，导致腋下等部位出现皮疹。有的患者会因为术后肩关节疼痛而习惯性耸肩，但这一动作并不能帮助缓解不适，反而会增加疼痛感，因此护理人员也应对患者进行宣教，避免术后习惯性耸肩[1]。

5.2 功能锻炼

不论对于行何种置换术式的患者，术后早期患肢都应以制动为主。术后6 周内，患肢大部分时间应佩戴支具制动，功能锻炼以被动活动和物理治疗为主，患肢可被动上举至120°，提倡弯腰行患肢的钟摆样运动，避免内旋后伸，术中损伤肩胛下肌者应严格限制外旋。翻修的患肢应延长制动时间，术后3～6 周再开始功能锻炼，6 周以后的康复锻炼根据术式不同而有所区别。对于行解剖型肩关节置换术的患者，术后7～12 周，患肢可去除支具，并开展对抗上肢自身重量的主动活动，外旋可至60°。术后12 周以后，尽可能恢复肩关节各个方向的活动，术后6 月时肩关节活动度和功能可恢复至最佳，但肌力的恢复可能需要持续到术后2 年[30]。对于行反置式肩关节置换的患者，术后7～12 周，患肢可逐步开展主动活动及周围肌肉群的等张锻炼，并可行轻柔的内、外旋动作。术后13～16 周，可在先前功能锻炼的基础上尝试对抗阻力的前屈上举运动。术后4 个月以后，可在康复医师的指导下增强肌肉力量并恢复肩关节活动度及功能[5,24]。

虽然在肩关节置换术后早期，大部分外科医生均认为患肢应该制动，但也存在其他不同的观点。Hagen 等[31]发现，对于反置式肩关节置换术，术后6 周内行早期康复锻炼的患者，和术后6 周内按传统方法制动的患者相比，在1 年的随访时间内，肩关节功能评分和活动度改善程度均无统计学意义，且不会增加术后并发症的概率，让患肢在术后尽早活动，能够较好地避免老年患者因长期制动而导致的关节僵硬。Edwards 等[32]也得出了相似的结果：在他们的一项随机对照试验中，早期活动组的患者在术后3 个月时，肩关节屈曲功能优于保守制动组的患者，屈曲活动度增加了约10°。

5.3 术后镇痛

术后可予冰敷减轻手术部位的肿胀和疼痛。常规推荐口服或者静脉给予非甾体类消炎药镇痛，如效果不佳，可适当给予阿片类药物。自控式镇痛泵也是一种常见的选择，可根据患者疼痛程度及耐受情况联合使用镇痛药物[33]。值得注意的是，阿片类药物与诸多术后不良反应有关，比如便秘、眩晕、呕吐、痛觉过敏、谵妄、尿潴留、呼吸抑制等，严重时还会导致死亡，停药后也可能引起戒断症状[34-37]，所以术后应尽量减少阿片类药物的使用。在Leas 等[38]的一项前瞻性研究中，通过在围术期使用加巴喷丁、塞来昔布、对乙酰氨基酚等药物，联合术中关节腔内注射布比卡因，在不使用阿片类药物的前提下达到了良好的术后镇痛效果，且副作用少，证明了阿片类药物的可替代性。

5.4 患肢感觉评估

肩关节置换术后常见的并发症之一是臂丛神经损伤，所以术后需要仔细评估患肢的感觉和运动功能。三角肌外侧麻木，可能提示腋神经损伤。前臂外侧、手掌及指尖感觉异常，可能提示肌皮神经损伤。此外，还需要评估患侧手掌是否能够自由握拳、伸展，拇指是否能够顺利完成对掌运动等，并和健侧进行对比[1]。值得注意的是，术后使用镇痛泵会对患肢感觉和功能造成影响，不利于反映真实情况，撤除镇痛泵后再行患肢评估才更为准确。

5.5 预防呕吐

由于术中基本采用全身麻醉，呕吐是肩关节置换术后常见的并发症之一。剧烈呕吐可能会引起水电解质失衡、误吸、切口开裂等不良事件[39]，所以术后需要积极预防呕吐，常用药物包括地塞米松和昂丹司琼等。

5.6 切口管理

肩关节置换术后切口并发症的发生率高达约3%，常见的包括血肿、切口开裂、感染等，危险因素包括糖尿病、营养不良、高龄、免疫力低下、吸烟、肥胖、手术时间过长、术后应用抗凝药物等[40-41]。对于存在上述危险因素的患者，护理人员需要引起重视，保持切口清洁干燥，渗出较多时及时更换敷料，并叮嘱患者戒烟，加强营养，适当下地活动。

5.7 切口引流

肩关节置换术的出血量一般约为400ml[2]。研究[42-43]显示，肩关节置换术后是否留置切口引流管，对于患者的术后失血量、输血量、并发症发生率没有影响。但携带切口引流管不利于患者术后活动及功能锻炼，还可能增加患者的心理负担，所以当出血趋于停止时，建议尽早拔除切口引流管[24]。一般来说，术后留置引流管的时间不超过48 h。护士应详细记录引流量，每8 h 引流量小于30 ml 或者1 d内引流量小于100 ml，均提示可拔除引流管[1]。

5.8 术后抗凝

肩关节置换术后常规不推荐使用抗凝药物。一项涉及17 000 例的回顾性研究指出[40]，术后使用抗凝药物的患者，在术后3 个月和6 个月时出现切口并发症的风险为对照组的3 倍和2.5 倍，术后6个月和9 年时需要接受假体翻修的风险为对照组的1.8 倍和1.5 倍。因此，对于合并房颤或者发生深静脉血栓而不得不使用抗凝药物的患者，医护人员更需要关注切口的愈合情况，尤其需要警惕切口感染。高龄、既往存在血栓病史、接受翻修手术、合并肿瘤病史等，均是发生深静脉血栓的危险因素[44-45]。对于合并该危险因素的患者，入院后要严密监测患者的凝血指标，规律复查四肢静脉超声。

6 小结

肩关节是人体活动量较大的关节之一，但相较于髋、膝关节置换术，肩关节置换术在国内的开展程度仍不算普及，相关研究较少，导致护理人员对肩关节置换术后的护理要点缺乏足够的认识。在本文中，我们围绕肩关节置换围术期护理，总结了国内外的相关研究，强调了围术期评估患肢功能的重要性，描述了如何正确帮助患者进行术后康复锻炼，并侧重于阐述手术相关的各种危险因素，旨在引起护理人员的重视，避免踏入相关的临床误区，从而帮助患者更快更好地恢复健康。