经皮撬拨辅助弹性髓内钉治疗小儿桡骨颈骨折的疗效研究

蔡军，易申德

（江西省儿童医院骨科，江西 南昌 330006）

小儿桡骨颈骨折是一种发生于儿童肘部的骨折类型，4～14岁儿童为该病的高发人群，约占儿童骨折疾病病例总数的1%左右，占儿童肘部骨折病例总数的5%～10%。Judet分型结果证实，对于轻微成角或无移位的JudetⅠ、Ⅱ型小儿桡骨颈骨折患儿可实施保守治疗方法，而对于JudetⅢ、Ⅳ型患者则需实施手术治疗。本研究回顾性分析2016 年1 月至2019年1月本院骨科收治60例小儿桡骨颈骨折患儿的临床资料，旨在探讨经皮撬拨辅助弹性髓内钉治疗小儿桡骨颈骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年1月本院骨科收治的60 例小儿桡骨颈骨折患儿的临床资料，其中男32 例，女28 例；年龄4～13 岁，平均（8.3±4.5）岁；Judet 分型：JudetⅢ型 40 例，JudetⅣa 型 14 例，JudetⅣb 型 6 例。术前桡骨头成角角度37°～88°，平均（56.5±21.2）°。所有患儿家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 患儿手术过程中保持仰卧位，患肢实施常规臂丛麻醉后，常规消毒铺巾，患肢保持外展位进行C型臂X线片检查，保证手术过程视野良好。在桡骨茎突近端和桡骨远端桡侧分别打开1 cm 的纵向切口，确定桡骨远端骺板2 cm处进行软组织钝性分离，直至骨皮质部位，且需绕开桡神经皮支，用开口器以垂直于骨干长轴的方向钻孔，逐渐进入骨皮质后向远端倾斜，并保持与骨干长轴30°成角，进入骨髓腔后使用2.0～2.5 mm 型号的弹性髓内钉安装于推进器上置入髓内钉，在C 型臂X 线机直视下逐渐进入骨折端水平部位，且髓内钉头端应保持朝向桡侧的方向，分别置入1 枚1.0 mm 和2.0 mm 规格的克氏针。在C 型臂X 线机直视下，在细针引导下由肘后桡骨颈骨折水平外侧斜向上进入，达到桡骨小头与桡骨颈之间部位，随后使用粗针进入骨折线处，选择桡骨颈支点向上撬拨桡骨小头，检查复位情况。敲打弹性髓内钉尾部，保证头端进入骨折部位，旋转髓内钉保证桡骨颈成角和侧方移位逐渐调整至完全解剖复位状态，拔除撬拨用的克氏针，缓慢活动肘关节，在C 型臂X 线片直视下检查骨折复位情况，避免出现肘关节屈伸活动受限情况，并预留适当长度保证弹性髓内钉多余尾部安全剪除，缝合手术切口。屈肘前臂旋转90°后进行石膏固定，手术4周后去除外固定设备，并开展功能恢复锻炼，适当进行前臂旋转练习和肘关节屈伸活动锻炼，手术3个月后实施影像学检查，结合检查结果拔除髓内钉，患儿均于手术3～8个月后取出髓内钉。

1.3 观察指标 患儿术后及随访过程中均按照Metaizeau标准进行放射学检查，患儿解剖复位评定标准：优为成角＜20°，良为成角为20°～40°，差为＞40°。按照Tibone和Stoltz标准实施患肢功能检查，其中，优为治疗后患肢活动功能完全恢复正常，且未见畸形和疼痛症状，良为治疗后患肢屈伸和旋转范围＞20°，提携角度＞10°，肘关节活动受限，偶发疼痛感，差为治疗后患肢屈伸和旋转范围＜20°，提携角度＜10°，肘关节活动受限且疼痛感严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

Metaizeau 治疗优良率为 100.00%，Tibone 和 Stoltz 标准治疗优良率为100.00%，见表1。

表1 小儿桡骨颈骨折治疗效果分析

3 讨论

目前骨科临床对桡骨颈骨折争议较大，大部分骨科医师均依据患者的骨折端移位程度和成角情况制定和实施手术治疗方案[1-2]。儿童是桡骨颈骨折的高发人群，其常用治疗方案为髓内钉复位固定与切开复位、经皮复位固定、闭合复位等[3-4]。大部分JudetⅠ、Ⅱ型小儿桡骨颈骨折患儿无骨折端小角度胫骨骨折或移位问题，通常可实施保守方法治疗，然而，对于合并骨折端成角较大或严重移位的Judet Ⅲ、Ⅳ型桡骨颈骨折患儿，仍需接受外科手术方法治疗，以纠正骨折移位问题[5-6]。目前临床上对于小儿桡骨颈骨折的临床治疗方法和效果评定标准仍存在一定争议，但通常认为对于位移＞2 mm 或成角＞30°患儿，需实施外科手术治疗，但患儿术后后遗症问题得不到有效控制，而对于成角＜30°患儿，可实施保守治疗，但治疗后需动态监测成角变化情况[7-8]。Bernstein 等研究人员认为，对于成角＞60°或年龄＜6 岁患儿，通常无需手术治疗，而对于成角＞30°或年龄＞12岁患儿，则需实施外科手术治疗[9-10]。有研究对确诊桡骨颈部成角＜30°患儿，均实施长臂石膏托固定配合闭合性手法治疗，并实施术后随访，而对于成角＞30°患儿则进行了外科手术治疗[11-12]。另有研究显示，尽管切开复位内固定能达到较理想的解剖复位治疗效果，但与经皮复位手术比较，切开复位治疗的并发症风险更高，更易出现周关节僵硬问题，因而会对患儿的患肢功能造成不良影响，因此，通常不选择切开复位的手术方式治疗[13-14]。

过闭合复位髓内钉固定是1980 年由Metaizeau 等研究人员首次提出的一种小儿桡骨颈骨折治疗方案，现已成为临床首选的小儿桡骨颈骨折治疗方案，并取得较为满意的效果[15-16]。利用经皮克氏针撬拨辅助治疗能取得较为理想的复位治疗效果，但也有研究人员提出，经皮克氏针撬拨用于闭合复位治疗，存在一定的器质性损伤风险[17-18]。本研究结果显示，手术过程中充分暴露桡骨头，前臂可保持旋前位，能最大限度降低骨间后神经损伤风险，治疗过程中可首先使用细克氏针打开一个针道，进针过程中逐渐缓慢转动，保证神经自动避让，并构建一个较为安全的针道，随后改为粗克氏针撬拨处理，以提高手术的安全性。撬拨治疗过程中，如粗克氏针进入骨折面可尝试一次复位处理，避免反复进出克氏针所导致的神经损伤问题。

本研究结果显示，Metaizeau 治疗优良率为100.00%，Ti‐bone和Stoltz标准治疗优良率为100.00%。表明经皮撬拨辅助弹性髓内钉治疗小儿桡骨颈骨折效果显著，尤其适用于JudetⅢ、Ⅳ型儿童桡骨颈骨折患儿。

综上所述，经皮撬拨辅助弹性髓内钉治疗小儿桡骨颈骨折患儿效果较为理想，有助于患肢功能和活动能力的改善和恢复，可作为临床首选的骨折治疗方案，具有较高的临床推广应用价值。