三联疗法和传统方案治疗NVG的疗效对比

钱钰鑫，安刚

(1.锦州医科大学研究生学院；2.锦州市中心医院眼科，辽宁 锦州 121000)

新生血管性青光眼(NVG)是一种因眼部或全身性疾病导致的视网膜缺血缺氧从而继发的眼部病理疾病[1]。其表现为虹膜和前房角出现新生血管，眼压进行性升高，甚至对视功能造成不可逆伤害。一般继发于糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)或视网膜中央静脉阻塞(cen-tral retinal vein occlusion，CRVO)[2]。NVG的主要治疗原则是控制原发病，解决视网膜缺血的根本问题，最终目的是降低眼压，尽可能保留视功能，减少并发症[3]。本研究目的是探讨三联疗法和传统方案治疗NVG的临床疗效对比，研究内容如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选择我院2018年10月至2020年3月确诊为NVG的患者48例48眼，根据随机数字抽签法分为试验组和对照组，其中试验组26例26眼，男性14例14眼，女性12例12眼，年龄32～77岁，平均(55.50±11.99)岁；眼压37～71 mmHg，平均(48.00±6.99)岁。对照组22例22眼，男性13例13眼，女性9例9眼，年龄34～75岁，平均(53.27±10.10)岁；眼压38～72 mmHg，平均(46.14±6.77)岁。两组性别、年龄、眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准：(1)经裂隙灯、UBM、房角镜等检查明确诊断为NVG房角关闭期；(2)应用3种或3种以上降眼压药物眼压仍高于21 mmHg；(3)全身症状可，血压水平稳定，血压≤140/90 mmHg；血糖水平稳定，空腹血糖≤8.0 mmol/L且糖化血红蛋白≤7.0 mmol/L。排除标准：(1)曾接受过NVG的相关治疗；(2)伴有其他类型青光眼；(3)患眼曾接受过玻璃体切割术、抗青光眼手术；(4)屈光间质严重混浊无法窥清眼底者；(5)无法配合手术者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者术前完善眼科检查，并行术前全身常规检查。术前常规控制原发病情况，常规使用降眼压药物治疗。手术前3天每日给予左氧氟沙星滴眼液4次点眼。术前患者及其家属被告知手术过程及风险并签署手术同意书。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 试验组：(1)玻璃体腔内注射康柏西普。手术均在标准无菌手术室由经验丰富的同一医生操作完成。术前常规准备，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，严格按照内眼手术进行消毒及无菌操作，一手持棉签轻轻推移结膜，另一手持30号注射针头距角膜缘4 mm(人工晶体眼距角膜缘3.5 mm)睫状体平坦部垂直巩膜表面指向眼球中心进针，明确针头进入玻璃体腔内，缓慢推注康柏西普0.05 mL，垂直巩膜表面拔出30号针头，同时持棉签手轻轻送回被推移结膜组织，并轻轻压迫注射点30秒，防止药物外流、玻璃体嵌顿、结膜及巩膜出血，术闭涂典必殊眼膏并遮盖术眼；(2)Ahmed引流阀植入术。手术均在标准无菌手术室由经验丰富的同一医生操作完成。①取2%利多卡因(2.5 mL)+0.75%布比卡因(1∶1)用于球周麻醉；②在角膜缘制作悬吊线，沿角膜缘切割太阳穴上方球结膜，形成穹隆状结膜，暴露2条直肌。用钝性解剖法在上巩膜和榫囊之间做了一个囊袋。筋膜分离后，用电凝烧灼引流止血。在太阳穴上方制作巩膜厚度为50%的4 mm×4 mm巩膜瓣；③用平衡盐水冲洗阀管，打开阀门机构。将Ahmed瓣插入外侧直肌与上直肌之间，在角膜缘后方10 mm处缝合6～0线；④角膜外侧切口，前房注射透明质酸钠，巩膜瓣下角膜缘进行前房穿刺。引流管从穿刺部位插入前房；⑤巩膜瓣用10～0线缝合，引流管固定，8～0可吸收缝合1针，结膜瓣缝合。指测眼压正常后妥布霉素地塞米松眼膏包眼；(3)全视网膜光凝术。治疗在激光治疗室进行。所有患者签署手术知情同意，患者瞳孔充分散大后，盐酸奥布卡因表面麻醉，用全视网膜镜或三面镜对视网膜无灌注区行视网膜光凝。

1.2.2.2 对照组：(1)单纯睫状体光凝术。患者仰卧于手术台、常规消毒、铺巾、局部麻醉后冲洗结膜囊、开睑器开睑、打开810 nm半导体二极管激光光凝器，激光起始能量1.0～1.5 W，时间 1.0 s，于角膜缘后2 mm处垂直巩膜面放置光纤头，避开6点及9点位(避免睫状动脉及神经的损伤)，有效光凝点约30点左右。术闭涂妥布霉素地塞米松眼膏并遮盖术眼；(2)全视网膜光凝术。治疗在激光治疗室进行。所有患者签署手术知情同意，患者瞳孔充分散大后，盐酸奥布卡因表面麻醉，用全视网膜镜或三面镜对视网膜无灌注区行视网膜光凝。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者术前及术后半年眼压比较情况

术前两组患者眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后半年，试验组患者眼压低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明试验组降眼压效果显著，见表1。

表1 术前及术后半年眼压比较(mmHg)

2.2 两组患者术后6个月视力保留率情况

患者术后视力保留率为术后视力提高及视力无提高者与总患者量的比值，试验组患者术后视力保留率为92.31%，显著高于对照组的63.64%，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明试验组保留视力能力更佳，见表2。

表2 两组患者术后6个月视力保留率比较(n，%)

2.3 两组患者术后并发症情况

试验组出现前房出血1例，低眼压1例，术后并发症共2例。对照组出现前房出血4例，浅前房2例，眼球萎缩1例，术后并发症共7例。试验组患者术后并发症发生率为7.70%，显著低于对照组的31.82%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后出现并发症情况比较(n，%)

2.4 两组患者虹膜新生血管消退情况

两组患者术前于裂隙灯检查及房角镜检查均可见虹膜表面及房角处的新生血管，所有患者随访至术后6个月，试验组：24例24眼(92.31%)新生血管完全消退，2例2眼(7.69%)消退后新生血管再生；对照组：12例12眼(54.55%)新生血管完全消退，6例6眼(27.27%)部分消退，4例4眼(18.18%)无明显消退。

3 讨 论

NVG是一种难治性青光眼。NVG是由小梁网上方的局部血管生成刺激物的激发导致的纤维血管膜生长并收缩引起的阻碍房水正常排出，这会导致初期的开角型青光眼阶段[4]，此时可以使用降眼压药物维持眼压并积极调节潜在的缺血过程，通常联合全视网膜光凝术(PRP)与抗VEGF(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物注射治疗。在新生血管(neovascularization，NV)形成的更晚期阶段，结缔组织肌成纤维细胞经病理刺激继发收缩，导致前房角闭合，进而导致周围虹膜及小梁网的粘连，继之小梁网的结构及功能遭到破坏，彻底阻塞房水的流通，眼压进行性升高，对视神经造成不可逆损伤[5]。因此，一旦确定了继发性房角关闭，局部和口服降眼压药物是很难控制眼压的，通常需要抗青光眼的手术治疗。过去的传统治疗即睫状体光凝术，但睫状体光凝术也存在诸多问题，手术成功的不可控性，往往术后可能需要二次甚至多次补充光凝，且部分患者出现眼压低等不良并发症。全视网膜光凝为NVG的根本性治疗，通过减少视网膜耗氧量，使得VEGF因子释放减少，从根源阻止NV生成[6]，但PRP通常需要3 w左右才能完全起效。在此期间，眼压反复升高可能导致房角结构进一步的破坏及视神经损伤。对于屈光间质不良(如角膜水肿)的患者，有时很难进行PRP[7]。此外，仅PRP不能完全成功地终止重度和快速的虹膜新生血管，因此为达到根本的治疗效果，还需要联合多重治疗共同完成[8]。

目前国内外的研究均有效证明抗VEGF药物可以有效消退眼底及眼表新生血管。康柏西普是一种我国自主研发并批准使用的新型抗VEGF融合蛋白。它是我国研究者通过CHO(chinese hamsters ovary，CHO)细胞表达系统所产生的人免疫球蛋白Fc片段，它能与VEGF因子结合，不仅可以阻止VEGF家族受体的激活，还可以竞争性抑制VEGF与受体结合而从最初抑制了新生血管生成所必须的内皮细胞，是一种完全人源化、可溶性的VEGF受体，靶向性更完全，药效时间更长久[9]。并且可以通过降低血管的通透性及NV的活性，从而促进NV的消退，是一种“釜底抽薪”的治疗方式，同时降低了治疗中及治疗后的前房出血的风险，更好的为患者提供治疗效果[10]。张娣等学者[11]的临床试验提示，康柏西普联合手术治疗NVG能有效的提供控制眼压及维持视功能的效果。Eid TM、Radwan A等学者[12]通过试验证明了康柏西普可以为抗青光眼滤过手术提供良好环境并降低手术失败率。此外，由于眼压的部分减少和角膜水肿的改善，使得PRP是可行的，可充分了解眼底后极，为最初无法接受PRP的患者提供了PRP的治疗窗口[13]。自1993年Ahmed青光眼阀首次被引入临床实践以来，世界各地的眼科专家逐渐认识到他们在治疗NVG方面的潜力[14]。Ahmed引流阀的作用原理主要为两部分：房水收集引流和房水弥散渗透。引流阀有一个单向的压力敏感控制阀，它限制引流装置只能在8～14 mmHg的眼压下操作，从而防止早期和晚期手术并发症，包括过度的房水引流、浅前房和低眼压。通过引流管收集房水向储水盘里释放，而盘内的房水经过短暂存留后被周围纤维组织内的毛细血管及淋巴管吸收，或者通过被动扩散的方式到达囊壁，参与组织的回流和重吸收达到降眼压的作用[15]。因此，采用联合治疗，各方案之间相互弥补，能为患者带来更好的临床效果。

本研究结果显示，试验组及对照组术后6个月眼压较术前明显下降，且试验组降眼压更明显，但后者术后疼痛感较重，且术后并发症明显高于观察组，视力保留率也明显低于前者。吴晓玉等学者[16]通过前瞻性研究对59例60眼分为试验组和对照组，分别行Ahmed引流阀植入联合康柏西普和单纯睫状体光凝，结论为前者降压效果较后者更持久。睫状体光凝术作为一种传统方案，其优点是能通过破坏睫状体减少房水的分泌从而达到快速降低眼压的作用，且价格低廉，不需要其他辅助操作，但有时需要一次或几次重复治疗才可达到维持眼压平稳的效果[17]。且术后早期炎症反应重导致的疼痛、新生血管未能及时消退在术中及术后破裂导致的出血及长期房水低分泌导致的眼球萎缩、视力丧失及复发等情况发生率较高，不应作为首选治疗方案[18]。

综上所述，对于新生血管性青光眼晚期房角关闭患者来说，三联疗法同传统方案睫状体光凝术联合全视网膜光凝术均能降低患者眼压，但前者降眼压效果明显优于后者，且前者对于保留患者现有视功能较后者是更安全且有效的。仍需进行更大样本量、更长随访时间、前瞻性和随机设计的进一步研究，以评估该联合治疗方案对NVG长期的安全性和有效性。