重型颅脑损伤后吞咽障碍的筛查、评估研究进展

蒋锦悦，吕梅芬，李 蕊，何要柳，方郦瑶,李巧芬

(曲靖市第一人民医院 昆明医科大学附属曲靖医院 云南曲靖 655000)

吞咽障碍是因为下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或功能损伤，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]，是重型颅脑损伤(TBI)后常见并发症之一。重型TBI后吞咽障碍发生率为61%[2]。有研究表明，重型TBI后吞咽障碍的吞咽特点与脑卒中患者相似，电视透视吞咽功能检查(VFSS)下常表现为误吸或渗漏、喉抬高降低及会厌反转减少[3]。吞咽障碍可导致误吸、吸入性肺炎、营养不良、心理与社会交往障碍、饮水呛咳等发生，造成重型TBI患者并发症发病率增高、住院时间延长、住院费用增加、生存质量下降、病死率增加等不良结果。本文就国内外有关重型TBI后吞咽障碍筛查与评估的文献进行综述，做出早期识别及进一步评估吞咽障碍，为今后吞咽障碍管理提供参考依据。现报告如下。

1 筛查与评估现状

目前，国内外对重型TBI后吞咽障碍采用不同方法筛查与评估，各种方法的敏感性和特异性不同，使用方法之间的差异，导致难以通过某一种量表或检查将患者吞咽障碍评估准确[4]。Takizawa等[5]通过系统评价表明最常用的确定吞咽障碍的方法为饮水试验、床边评估、VFSS和软式喉内窥镜吞咽功能评估(FEES)。我国对重型TBI急性期患者更多注重抢救生命[6]，吞咽障碍诊断的金标准为VFSS[7]，但仪器评估在患者急性期不易实施，早期以筛查和床边评估为主。董小方[8]通过问卷调查了解到国内医务人员对吞咽管理的重视程度不足，相关知识缺乏和执行效率低。因此，应完善吞咽管理方案，提高医护人员对吞咽障碍的认知水平，加强培训，重视临床应用并严格正确执行吞咽障碍的筛查与评估。

2 筛查与评估时机和流程

2.1 时机 相较于脑卒中患者在入院24 h内及饮水进食前，由训练有素的护士选择合适的筛查工具对患者进行吞咽障碍筛查，重型TBI患者因其意识障碍、气管切开或插管、机械通气和留置鼻胃管等相关因素，影响其吞咽障碍的评估与治疗护理[2]。儿童TBI后沟通和吞咽障碍治疗指南指出，中度或重度儿童TBI在急性期(通常是0～2周)应接受语言病理学家的语言和吞咽方面检查。神经重症康复中国专家共识推荐患者入院48 h内，行吞咽功能评估并制定相关计划[9]。对于神经重症患者，呼吸机使用时间>24 h、神经肌肉病变、气管或食管损伤等患者，无论其有无意识障碍，都建议实施吞咽功能评估[9]。意识障碍患者可进行吞咽器官或咽反射等床旁检查间接了解吞咽功能状态；清醒患者要评估摄食与吞咽能力[9]。对于吞咽障碍患者要定期监测和评估，促进其预后恢复。如果筛查没有发现患者存在吞咽问题，不必严格限制患者进食饮水或等待全面临床评估[10]。对于昏迷、认知功能障碍等不能等待全面临床评估的患者应入院后每日进行吞咽功能评估，避免因为不能完成全面临床评估而导致不良预后。

2.2 流程 根据2017年中国吞咽障碍评估与治疗专家共识[11]，引用其吞咽障碍评估流程，第一步问题筛查，第二步临床吞咽评估，第三步仪器检测。筛查为初步评估，由护士主导，在早期筛选出吞咽障碍的高危患者；筛查流程为观察患者意识水平及姿势控制能力、了解口腔卫生及分泌物情况和实行饮水试验[12]；筛查并不能取代其他医疗专业人员的评估[13]，而是通过早期识别和干预来加强对高危患者的治疗护理，为接下来的评估提供依据。如果存在吞咽障碍，则由训练有素的专业人员(语言病理学家或康复治疗师)在床旁进行更全面的评估，包括全面病史、口颜面及喉部功能的评估、使用不同液体和固体类型的食物进行吞咽试验；如有高风险怀疑因素，则继续进行仪器检测。

3 筛查方法

目前各个指南、共识推荐的筛查方法并没有形成统一的标准。多数筛查量表由一般功能筛查(意识认知、唇控制、自主咳嗽能力等)和饮水试验构成。不同类型的饮水试验以饮用不同水量和频次来判断患者吞咽功能，适用于配合的清醒患者。关于重型TBI患者涉及到意识认知、言语功能等障碍的损害，病情严重程度不一，应结合患者实际情况选择准确、实用的个性化评估方法，提供吞咽障碍的早期识别。

3.1 洼田饮水试验(WST) 临床上主要的饮水试验是WST，嘱患者饮用30 ml温水，观察其有无吞咽障碍，并反映吞咽障碍的严重程度，根据饮水结果分为五级。除了常用的WST，临床还有其他7种改良饮水试验，大都是水量由少到多，适用于不同患者[1]。Brodsky等[14]通过Meta分析验证三种不同的床边WST，单口容量(1～5 ml)的敏感性为71%，特异性为90%；连续饮90～100 ml试验的敏感性为91%，特异性为53%；逐步增加水量试验的敏感性为86%，特异性为65%。认为小容量的吞咽是合适的，结合气道反应与嗓音反应可提高识别误吸的整体准确性。

3.2 标准化吞咽功能评估(SSA) 包括三个部分，第一部分临床检查含有意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能咽反射和自主咳嗽；无异常进入第二部分吞咽5 ml水3次，无异常进入第三部分吞咽60 ml水，以评价患者吞咽情况。姜吉玲等[15]在护士使用吞咽筛查工具对神经源性吞咽障碍患者的系统评价中，研究不同筛查工具的敏感性和特异性分别为29%～100%和65%～100%，认为SSA是最适合评估吞咽障碍的工具，因为其心理测量特性和可行性高于其他筛查工具。与Park等[16]使用韩国版SSA研究筛查吞咽障碍与误吸风险结果相同。

3.3 Gugging吞咽筛查量表(GUSS) 先进行间接吞咽测试，患者取坐位主动咳嗽、吞咽口水，无异常后进行直接吞咽测试，评估糊状、液体、固态食物的吞咽情况。柏慧华等[17]对110例TBI患者实施GUSS量表评估，得出GUSS量表的曲线下面积为0.926，灵敏度0.930,特异度0.792,具有较高的信效度,能作为床边评估工具。

3.4 多伦多床旁吞咽筛查试验(TOR-BSST) 通过咽部敏感度，舌的活动，发声困难(饮水试验前、后)，Kidd 50 ml饮水试验来检查其吞咽情况。Martino等[18-19]在患者病情急性期和康复期使用TOR-BSST，得出其敏感性是91.3%，阴性预测值分别是93.3%和89.5%，具有很高的准确性和可靠性，在2014年研究TOR-BSST的5～10茶匙吞咽测试也验证了之前的结果。

3.5 饮食评估工具(EAT-10) 有效的问卷调查有利于临床工作的开展，是一种快速、实用的吞咽障碍筛查工具。EAT-10有10项吞咽障碍相关问题，每项评分>3分时患者吞咽的有效性和安全性可能存在问题。Demir等[20]指出土耳其版EAT-10在105例神经源性吞咽障碍患者具有可靠性和有效性，其克隆巴赫(信度)系数(Cronbach′s alpha)检测值为0.90，复检值为0.91。但Cordier等[21]认为EAT-10在结构有效性和内部一致性方面存在问题，表现在设计条目描述存在缺陷，建议在条目水平重新开发。

3.6 反复唾液吞咽试验(RSST) 要求患者在30 s内尽可能多地吞咽唾液，同时触诊喉部来记录吞咽情况。Persson等[22]表明在SSA表现出误吸的患者在RSST中被发现的概率低，提示RSST对阳性病例的敏感性较低。

3.7 曼恩吞咽能力评估(MASA) 包括意识、认知力、呼吸、语言构音能力、唾液及口咽期吞咽功能等24个方面的综合能力评估，目前国内有使用改良版MASA (MMASA)。当评分≥95分,患者进行饮水进食评估；评分≤94分，患者禁饮食[1]。Antonios等[23]研究MMASA，发现吞咽障碍的发生率为38%，敏感性为92%、特异性为86.3%、阳性预测值为79.4%和阴性预测值为95.3%均较高。Kwon等[24]报道在认知功能障碍较严重的患者中，MASA评分对误吸的预测具有较高的敏感性和较低的特异性，而在正常和轻度认知功能障碍的患者中，MASA评分对误吸预测的敏感性较低、特异性较高。因此在评估患者时，应考虑患者的认知状况。

3.8 染料测试 用蓝色或绿色食用染料测试，主要用于有气管切开患者的误吸风险筛查。将蓝色染料与水或半固体食物混合，患者吞咽后观察或用吸痰管在气管套管中抽吸，辨认有无蓝色染料的食物[1]。有研究通过系统评价指出染料测试具有较高的特异性，但敏感性低，不同研究中差异大[25]。

4 临床吞咽评估(床边评估)

4.1 全面病史评估 通过了解患者吞咽的相关病史、清醒程度、意识水平、认知功能、配合医生的依从性、沟通能力、营养状态、口腔卫生、呼吸功能、一般运动功能和心理问题等[11]，来发掘影响患者吞咽障碍的其他因素，整体全面把握患者病情，制定合理干预措施。

4.2 口颜面功能和喉功能评估 口颜面功能评估包括唇、颌、腭、舌等与吞咽相关的感觉、力量检查和肌肉运动；吞咽反射功能评估含有咽反射、咳嗽反射、呕吐反射；喉功能评估包含发音的控制和范围、刻意的咳嗽和喉部的分泌物清理、喉上抬能力等。不涉及水与食物与吞咽相关的肌肉神经功能评估，在进食评估前掌握吞咽功能，为下一步评估做出指导。

4.3 进食评估

4.3.1 床旁进食评估 容积-黏度吞咽测试(V-VST)：通过吞咽的安全性和有效性来评估吞咽功能和进食的风险程度。Rofes等[26]表示V-VST对吞咽障碍的敏感性是94%，特异性是88%，可作为安全、准确的评估方法。吞咽安全性指标包括咳嗽、音质变化和血氧饱和度下降；有效性指标为唇部闭合不完全、口腔及咽部残留、必须进行分次吞咽[11]。在进行吞咽测试前需要注意相关事项，如进食姿势、食物黏度及量的选择、患者分泌物情况的影响等。当完成患者的进食测试后，可用功能性经口摄食量表(FOIS)间接判断患者的吞咽功能，分为7级，1～3级是不同水平的非口服喂养，4～7级是不同程度的口服喂养。经临床经验丰富的语言病理学家验证，FOIS的应用没有根据评估者的临床经验而有所不同，其在时间点上显示了优越的有效性和实用性，便于工作人员操作。

4.3.2 直接摄食评估 ①进食姿势：结合患者具体情况，采取恰当体位，可结合低头、仰头、头旋转、侧头等姿势。②对食物的认知。③放入口的位置。④一口量。⑤进食吞咽时间：包括一次吞咽时间和一餐进食时间。⑥呼吸情况。⑦食物内容及质地的选择。⑧分泌物情况。⑨口服药物评估。⑩是否有吞咽失用等评估[1,11]。经过定期准确的记录，使患者逐步过渡到无限制进食。

5 仪器检测

Martino等[27]通过综述表示患者吞咽障碍发生率在筛查时最低(37%～45%)，临床评估较高(51%～55%)，仪器检测最高(64%～78%)。表明了仪器检测较人为评估准确性高，易发现误吸或渗漏，因此更应该加强筛查评估工具的培训与完善，统一标准在患者急性期的使用。

5.1 电视透视吞咽功能检查(VFSS) VFSS是在X线透视下，对口、咽喉、食管的吞咽运动进行特殊造影、可全面掌握口腔内的解剖结构，对不同时相(口腔准备期、口腔推送期、咽期、食管期)情况进行动态、详细的成像观察，进而对吞咽过程进行分析与评估。能检查出误吸和吞咽障碍的发生时相。虽然透视检测被认为是诊断吞咽障碍和误吸的金标准，但要在专门的场所及专业人员操作，有辐射影响且需要患者配合。

5.2 软式喉内窥镜吞咽功能评估(FEES) 通过鼻部的光纤内窥镜观察喉部、咽部，以进食流质饮食和固体食物直接评估吞咽功能，评估代偿吞咽方法的疗效，检查咽喉的解剖结构，评估咽喉的运动和感觉，了解分泌物积聚情况，但无法观察食团运送的全过程。FEES无辐射风险并且可以重复使用，便于携带到床旁，可做直接的感官和解剖学检查，是一种安全有效的床边评估工具。

6 讨论

早期吞咽障碍的筛查与评估对于重型TBI患者有降低吸入性肺炎、营养不良等严重并发症发生风险和改善高危人群预后的积极临床价值。JBI(2013)推荐，在神经源性吞咽障碍患者中，要使用对吞咽障碍既敏感又特异的有效筛查工具，如SSA(A级)。中国重型TBI早期康复管理专家共识建议采用WST和仪器评估[7]。神经重症康复中国专家共识建议实施MASA和仪器检测[9]。我国重型TBI后吞咽障碍管理程度呈差异化发展，不具备系统、全面、深层次构建的筛查评估体系和相关人员配备。在重型TBI后吞咽障碍的研究中，以小样本、单中心试验为主，缺乏有效完善的吞咽筛查与评估工具。未来应增加重型TBI后吞咽障碍临床试验的研究，发挥护士第一线的临床筛查作用，构建多学科协作的吞咽障碍管理团队(医生、护士、康复治疗师、语言病理学家、营养师等)[28]，为早期实施吞咽障碍筛查与评估提供强有力的保障，进而促进患者早期康复。