国际造口治疗师在医联体慢性创面管理中的实践与探索

张晓宁，孙广美，郭 玲，刘凤亭

(潍坊市益都中心医院 山东青州262500)

随着疾病谱的改变和人口老龄化的发展，各种疾病导致的体表慢性创面患者逐年增多，严重影响其身心健康和生活质量[1]。我院与医联体单位联合开展了以国际造口治疗师(ET)为主导的慢性创面管理的实践探索。医疗卫生联合体简称医联体,是国家为有效解决看病难、看病贵的问题,充分利用医疗资源[2]，以三级医院为核心,联合区域内二级医院及社区医院的分级诊疗模式[3]，解决了医疗资源分布不合理和人民群众就医难的问题。ET是参加由世界造口治疗师协会(WCET)认证的课程学习[4]，并通过严格考核的专科护士[5]，主要负责造口及各种伤口创面的护理及治疗 ，并为患者及家属提供专业咨询与健康教育。本文介绍了我院“医护结合”的创面诊疗团队在医联体开展的慢性创面管理模式，讲述了其开展情况及对患者、医院的积极作用，以期为其他医院开展慢性创面管理提供实践和理论参考依据。现报告如下。

1 慢性创面患者现状

1.1 慢性创面患者数量多 随着人们生活水平提高和人口老龄化程度加重，我国慢性病患者逐年增加，由于疾病或各种损伤导致的慢性创面也逐年增多[6]，严重影响患者的生活质量。由各种原因引发的体表慢性创面患者面临病程长、涉及学科多、治疗难度大、医疗费用高等多方面问题，给家庭和社会造成较大的经济负担。

1.2 慢性创面种类复杂 目前慢性创面的种类主要为：压力性损伤、糖尿病足溃疡、血管性(动脉、静脉)溃疡、癌性溃疡、放射性皮肤损伤、各种外伤包括烧、烫所致的慢性难愈性伤口、术后难愈性伤口等。大多数慢性创面发病机制复杂、难度大、治疗周期长、费用高，需要结合患者全身基础疾病进行整体评估，通过相关实验室检查及影像学检查明确病因。

1.3 慢性创面患者就医难 很多医院未设专门门诊和病房收治慢性创面患者，因此大部分患者就创面的发生部位去普外科、内分泌科、血管科、烧伤科等门诊就诊，科室对这类患者不够重视，有的患者辗转几个科室都没有得到很好的救治。其住院分散在各个科室，没有专门的诊疗团队，无法保障其治疗连续性和有效性。很多老年患者在所居住的养老机构进行创面的基本治疗，但由于养老机构缺乏专业性和系统性，容易导致更严重的后果。

1.4 慢性创面患者面临的困境 慢性创面患者大多年老体弱，医院医疗服务辐射区为周围偏远落后山区，其经济收入低、交通不便，来院需乘坐不同的交通工具，耗时长且费用高，很多患者就诊需要担架或轮椅，出门非常不便，且慢性创面需多次换药处理，患者担心费用和无人陪护等问题不愿住院治疗，因此无法得到及时专业的救治。另外，居家创面管理知识的匮乏加重了创面的感染和恶化，延迟了创面愈合，后期需要花费更多治疗费用，形成恶性循环。

2 医院慢性创面管理现状

2.1 学科未引起重视 慢性创面患者在院就诊人数相对其他常见病比例少，常被医院管理部门忽视，且患者多为弱势群体，很少有人为此方面的管理缺陷提出建议，医疗部门对慢性创面患者的管理缺少相应政策支持。

2.2 慢性创面治疗复杂 慢性创面患者往往基础疾病多、创面时间长、损伤严重、营养状况差，需要多学科、跨专业联合治疗，且治疗周期长、平均住院日长，缺乏系统规范的治疗。

2.3 缺少专业诊疗团队 从事创面治疗的医护人员需在较差的工作环境工作。经济收入较少、医院管理部门不够重视等因素导致很多专业人员转到其他学科，造成专科人才流失，因此部分医院缺少慢性创面专业诊疗团队。

3 成立“医护结合”医联体创面诊疗的必要性

3.1 院内成立创面诊疗中心 由于创面发生的复杂性和难治性涉及多个领域，其诊断和治疗面临诸多问题和挑战。单一学科知识较局限，很难满足复杂创面治疗需求[7]，成立多学科专业人才和技术有机融合的创面诊疗中心势在必行。医院成立多学科团队协作(MDT)模式的创面诊疗中心，由6名医生和4名ET组成。医生来自烧伤科、骨科、普外科、内分泌科、血管科、老年病科等，主治医生要求有多年临床工作经验。4名ET要求有10年以上临床护理经验且中级以上职称，具备丰富的创面管理经验、良好的沟通协调能力和较高专业素质。医护联合为慢性创面患者提供多学科综合干预，强调医护间互助互补，以实现创面精细化管理。医院将门诊普通换药室和伤口、造口门诊整合为创面治疗中心，与外科门诊相邻，利于外科医生会诊。其设有独立的诊疗区域，分为办公区、清洁伤口换药间、污染伤口换药间、储物间等，设计合理，符合医院感染科管理要求。门诊设有专职的护士长负责人员、物品等管理并协调多部门工作。所有需要住院的创面患者收治于烧伤科病区，根据病情需要进行专科或多学科会诊，由ET定期换药。医护联合协作的创面诊疗中心为多种急、慢性创面诊疗提供了良好的技术平台，整合多学科医疗护理资源，发挥各专科技术优势，制定最佳个体化诊疗决策，避免了分科诊治的局限性。

3.2 与医联体单位成立创面诊疗联盟 来我院就诊的创面患者大多来自基层医院和社区，部分患者在居住的社区医疗机构或家中进行治疗[8]。为了让患者得到规范系统的治疗，改善预后，同时积极响应国家政策，在我院创面诊疗中心运行成熟的基础上，由我院牵头联合当地二级医院及基层卫生服务机构成立了医联体创面诊疗联盟，服务范围辐射当地全境。创面诊疗中心主要承担疑难、复杂慢性创面的诊疗；基层医疗单位负责慢性创面患者的早期发现、早期诊治、及时转诊及下转患者的后期康复管理任务[9]。创面诊疗联盟的成立，实现了医疗资源共享、技术扶持和人才培养，形成了基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的网络体系，为患者双向联动与顺畅转诊提供了保障，对缩短创面患者住院时间和提高其治愈率有重要意义。充分利用“互联网+”资源，利用微信平台、网上预约等多种形式进行管理，与医联体单位紧密协作、资源共享，谋求共同发展，对不方便来院就诊的老年或卧床慢性创面患者提供及时、方便、专业的指导与诊疗[10]。此模式在解决患者病痛的同时，减轻了患者的经济负担，为医院树立了良好的医疗形象，利于缓解紧张的医患关系。

4 创面诊疗联盟运作模式

4.1 管理 创面诊疗联盟由护理部、医务处、医务社会办公室共同管理，由创面诊疗中心1名ET具体负责，包括人员、排班、出诊、转诊、人员培训等具体工作以及与其他各部门协调沟通等。无论是住院还是门诊患者，均由首诊医生和ET共同评估创面，确定治疗方案，制定诊疗计划，集中换药处理，以保证治疗的同质化和连续性。第一次治疗前的沟通尤为重要，需要告知患者创面的换药频率、预计花费、诊疗计划、所需治疗时间及预后等，清创的患者需签署同意书。涉及多病因或并发症，多学科的合作尤为重要，就诊后充分发挥三级甲等综合医院的优势，开展MDT，经创面门诊专业人员确诊，结合患者病情缓急，需要会诊者及时联系相关学科专家会诊，实现医护联合、多学科、跨专业、跨医院合作。ET积极协助医联体单位开展工作，如深入社区做好慢性创面的早发现、早诊断，提高了创面的治疗效果。ET还可通过网络对基层医院进行远程指导，包括对慢性创面的处理和下转患者的后期管理。ET参与制定医联体单位的慢性创面诊疗技术规范及流程，旨在实现与医联体单位的同质化诊疗。另外，ET结合慢性创面患者的需求和常见的问题制定了慢性创面患者健康教育及居家管理知识宣传手册，分发给医联体各单位所服务的社区，以提高慢性创面患者居家管理水平。

4.2 培训 为了提高治疗同质化，医联体单位的慢性创面专业人员的培训是至关重要的[11]。我们采取上门培训和来院培训两种形式，ET和团队成员按照计划,定期到社区医院培训授课[12]。通过开展伤口工作坊等形式了解各种创面敷料的特性和应用，结合当地医院的需求进行针对性培训，各个医联体协作单位推荐1名伤口联络员，到我院进行伤口理论结合实践定向培养。此外我们也开展线上培训讲座，在微信群内推送创面前沿知识及疑难创面案例分享等，以提高诊疗能力和科研学术水平。利用微信公众号使学员自由安排时间进行网络学习，及时了解慢性创面前沿新知识。

4.3 居家延伸服务 部分慢性创面患者经过初期治疗后，病情较稳定，可以转至离家较近的所在社区服务中心或卫生院进一步治疗[13]，不需要住院的患者可以通过网上诊疗平台预约上门换药服务，ET接到预约后根据患者情况进行上门服务。居家延伸服务的目的是解决无法来院就诊慢性创面患者的问题。另一方面，居家照护、延伸服务是慢性创面专业未来的发展趋势，也是现代医疗服务理念变革的体现。慢性创面患者大多年老体弱、行动不便，居家延伸服务不但为患者提供了方便、节省了往返医院的交通费用，同时ET指导其居家创面管理知识，可提高患者及家属对慢性创面的认知水平。

4.4 多种形式宣传 在世界压疮日、糖尿病日等纪念日，创面诊疗中心团队会组织多种形式的义诊活动，联合医护志愿者做公益下乡巡诊，以基层乡镇医院为单位，对辖区内就诊的慢性创面患者进行摸底筛查，深入社区，及时发现并做好信息汇总。以创新方式、方法，全方位、多维度开展慢性创面防治知识的健康教育，让群众了解预防原发病、提高健康素养等措施可降低慢性创面的发生率。我们利用微信平台、朋友圈和美篇等自媒体手段宣传慢性创面知识，普及慢性创面防控管理专业知识的同时宣传创面诊疗中心(如诊疗范围、时间、流程等)，让慢性创面患者了解去哪里就诊，改善慢性创面患者疾病防控知识匮乏问题，提高了患者及家属的治疗依从性。

4.5 利用互联网开展线上合作 由于创面治疗费时、费力且工作量大，门诊换药时间每人30～45 min，如不提前预约，会导致患者等待时间过长。利用互联网开展线上合作，患者通过医院微信公众号进行就诊预约，可节省诊疗等待时间，ET根据网上预约患者的创面情况合理安排专科医生进行评估和诊疗。借助互联网医院的优势，我们开设了慢性创面线上医护人员答疑，为就医困难的慢性创面患者提供远程指导[14]。另外，不方便来院就诊的患者可以登录平台，预约居家换药服务，ET可根据患者情况进行初步的评估并给予上门换药服务，以便于患者得到更加及时的治疗，提高了患者的治疗依从性[15]。

4.6 政策支持 创面诊疗中心及医联体创面联盟的成立和运作必须要有医院的政策支持，以便协调和调动相关人员。医院对创面诊疗中心进行单独绩效核算，以提高医护人员工作积极性，同时医院根据需要，选拔护理骨干外出参加ET培训以满足创面诊疗中心业务的顺利开展。为鼓励创面专科的发展，医院引进先进的创面诊疗仪器，对ET外出学习、培训等都给予了一定的政策支持，吸引了更多专业医护人员加入该团队。

5 效果

5.1 减轻患者痛苦，节约治疗费用 ET运用湿性愈合的伤口治疗理念并应用新型敷料，减轻了创面患者换药的痛苦，提高了患者的治疗依从性。在医联体创面联盟模式下，患者可在门诊系统换药，无需住院，降低了患者治疗费用、提高了医院病床流通率，为患者提供便利，取得了较好效果。

5.2 提高治愈效果，缩短治疗时间 病情复杂的创面患者经过住院专科治疗、多学科会诊及综合治疗，随着其创面的好转，基础疾病也得到了缓解。经过多学科的综合治疗，患者创面治疗效果有所提高，减少了并发症的发生，缩短了治愈周期，降低了患者经济负担。

5.3 提高患者及家属慢性创面防控意识 随着我国人口老龄化进程加快，老年慢性疾病人群增多，慢性创面患者也越来越多。为了提高创面防控意识，我们采取到基层巡诊、义诊和宣传教育等形式，有效提高了患者及家属的创面防控和居家管理意识，预防了创面的发生或恶化，一定程度上提高了患者的生活质量[16]。

5.4 提高了医院的社会效益 由于医联体单位涉及范围广，受益患者的口碑宣传对树立医院品牌意义深远，同时慢性创面患者基础病多且并发症复杂，医院的多学科综合治疗，让患者无需往返各个医院进行重复检查治疗，提高了患者的就诊满意度[17]，在缓解患者病痛的同时，树立了良好的医疗形象，改善了医患关系，增强了医院的社会影响力，具有良好的社会效益。

6 展望

由ET主导的医联体慢性创面联盟的成立在慢性创面患者管理方面取得了一定成效，提高了创面患者治愈率，缩短了治疗时间，方便患者的同时节省其医疗、交通等费用，提高了患者的生存质量。慢性创面治疗是水平庞大的社会工程，与患者病情严重程度、经济状况、家属认知水平有着密切关系。在实践中我们总结：①首先需组建一支多学科医护协作慢性创面治疗团队，加强科室团队建设，充分体现以患者为中心，资源共享、共同协作。②ET需经过专业系统的学习培训并获得资质[18]，其专业素质高且与医生沟通配合到位[19]，在团队的运行管理中起主导作用[20]。③基层医联体单位创面治疗基础相对薄弱，人员素质参差不齐且培训难度大，为达到治疗的同质化和专业化，需建立完整的培训体系，同时加强健康教育知识的培训，并对培训效果进行考核和追踪。④医院的支持和各部门的协作配合程度决定了该模式运行是否顺畅，因为工作量大、团队成员有限，需要专人专职，如护理部、医务处负责医护人员的调配，医务社会办公室负责联系对接医联体单位及一些医保政策和费用问题等。

在实际运行过程中也发现了一些问题有待进一步探讨，部分医院创面诊疗中心开展工作主要由护理部管理，ET负责具体工作。需要医院制定合理的人事管理制度及引导鼓励政策，吸引专科护士参与，使医联体创面联盟不流于形式。另外，在诊疗过程中出现的医疗风险、医护人员居家诊疗时人身安全问题以及更加细化的创面分级诊疗制度还有待进一步讨论和研究。期待全面实现三级联动、优势资源下沉、资源共享、可持续、可复制推广的慢性创面诊疗模式，最终实现患者、医院、医护三方共赢。