新冠肺炎孕产妇自然分娩围生期护理管理

林 琳,颜巧元,陈 鹏

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉430056)

新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。新冠肺炎主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，长时间暴露于高浓度气溶胶(相对封闭的环境)也存在传播的可能[2]。孕产妇受妊娠中晚期潮气量增加、妊娠子宫增大、膈肌上抬、肺部扩张受限等因素影响，是各类病毒的易感人群，妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应增高，一旦发生感染，更易出现并发症。如何加强孕期、分娩期、产褥期的全程防控和护理管理以降低母婴不良结局十分重要。2020年2月1日～3月1日，我院收治5例新冠肺炎自然分娩产妇，经围生期精心护理，产妇均顺利生产。现报告如下。

1 临床资料

将2020年2月1日～3月1日收治的5例新冠肺炎自然分娩孕产妇作为研究对象。5例自然分娩孕产妇入院时临床确诊新冠肺炎3例,病例特点：1例以新冠肺炎为主要临床症状，表现为干咳，CT提示可疑磨玻璃影，入院待产；2例以产科为主要临床症状临产入院，常规检查CT提示感染性病变，病毒性肺炎可能性大。核酸检测确诊孕产妇2例，其入院后多次新型冠状病毒核酸检测示阴性，出院时以新冠肺炎临床诊断出院，病例特点：主要临床症状为发热，CT示肺部感染性病变，新冠肺炎核酸检测为阳性。5例孕产妇产道条件好，经医生及助产士讨论决定阴道试产，产程顺利，现均已出院转至隔离点进行隔离。新生儿均为足月产，出生后一般情况良好，阿氏评分8～10分，平均体重3200 g，新生儿出生后均转入定点医院进行观察，新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性，未出现母婴交叉感染。

2 护理管理

2.1 入院前期隔离管理

2.1.1 隔离病区隔离要求 疑似病例单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治于同一病室[2]。3例疑似新冠肺炎产妇住院期间安排于单人间进行隔离；1例家庭聚集性感染产妇与其配偶安排在双人间，方便互相照顾；1例确诊新冠肺炎产妇安排在确诊新冠肺炎感染病房。 分娩室要求单人单间，条件允许情况下可在有负压的房间或手术室，备齐产妇分娩或手术设备及抢救物品。 病区实行全日制封闭管理，告知产妇及家属谢绝陪护及探视。新冠肺炎产妇住院期间禁止自行离开病房并减少病区内活动。外出检查由医护人员陪同，产妇不得擅自离开隔离病区。

2.1.2 制定完善的隔离分娩流程 包括新冠肺炎产妇住院流程、妊娠合并新冠肺炎待产流程、新冠肺炎产妇分娩流程、新冠肺炎产妇抢救流程、新冠肺炎产妇出院流程、防护服及隔离衣消毒处理流程、新生儿转运流程、新生儿抢救流程等。

2.1.3 隔离病区防护要求 ①疑似、确诊新冠肺炎感染产妇病区待产管理：医务人员执行二级防护措施,戴N95口罩、帽子、护目镜、橡胶手套，穿工作服、隔离衣、防护服，必要时穿连体防护服。②疑似、确诊新冠肺炎感染产妇产房(手术室)分娩管理：医务人员执行三级防护措施，在二级防护措施基础上加穿连体防护服、戴面屏、头盔。娩出的新生儿由新生儿科医生进行初步体格检查和必要的复苏后转入新生儿隔离观察病区[3]。③产妇分娩时自身防护要求：戴一次性手术帽、一次性外科口罩。

2.1.4 加强护理人员的防护培训 培训内容：a.线上APP集中理论培训。包括新冠肺炎的流行病学指征、新冠肺炎产妇的管理及个人安全防护措施；新冠肺炎产妇常用护理技术，遇突发事件时的应对方案和技巧；新冠肺炎疾病相关心理预防及干预等。b.实际操作演练。穿脱防护服，防护装备下分娩助产操作、无创和有创呼吸机的使用等。 清洁区、缓冲间墙面分别贴有穿、脱防护服的流程及注意事项图示，要求医护人员每一次穿脱防护服必须按图示流程进行，且相互检查防护执行情况；每班次设置组长，由组长检查护理人员穿脱防护服及手卫生情况。

2.1.5 针对性护理 发热护理：2例产妇发热特点为不规则热,体温37.3～39.0 ℃。在其发热期间,医护人员需加强基础护理,密切监测体温变化,低热或中度热时给予其温水、酒精擦浴，冰敷等物理降温；高热时除物理降温外,给予解热镇痛及糖皮质激素等药物降温，注意其是否出现药物不良反应。 1例孕产妇干咳护理：指导产妇正确咳嗽礼仪及有效咳嗽方法，保持舒适体位，咳嗽剧烈时取半坐卧位并予以雾化吸入治疗，以达到湿化气道、稀释痰液的目的。

2.2 产程管理

2.2.1 第一产程 ①加强病房巡视，密切监测胎心、胎动：现病区为无陪护病区，护士需于产妇临产后每小时巡视病房，并将床旁铃放至产妇可触及位置，告知产妇若有不适及时呼叫，初产妇宫口开大6 cm，经产妇宫口开大3 cm时转入负压手术间或隔离产房待产，条件允许可直接转至负压手术间专人陪护。建议持续电子胎心监护。②观察生命体征：监测并记录产妇生命体征，妊娠期间产妇处于特殊免疫耐受状态，加上妊娠中晚期产妇潮气量增加、肺内气体过滤量增加、妊娠子宫增大、膈肌上抬、肺部扩张受到一定限制，耗氧增加，产程中应评估产妇是否存在呼吸困难，注意其血氧饱和度的变化，若有异常及时告知医生，采取有效氧疗措施。③饮食护理：由医院食堂及营养科统一配餐，根据产妇特殊情况，在保证充足热量的同时提供无渣饮食，指导产妇少量多餐。④活动指导：适度活动和取站立位有助于缩短产妇第一产程[4]。鼓励产妇在隔离区适当活动，活动前评估产妇有无乏力症状，产妇活动时护士需陪伴在一旁预防其发生跌倒。⑤心理护理：安抚产妇情绪，调整产妇心理状态。针对产妇疼痛程度，采用非药物镇痛或药物镇痛。⑥备好抢救物品：氧气、心电监护仪、抢救车、呼吸机，专科急救药品、新生儿抢救用品等，如产妇、新生儿出现病情变化可及时进行抢救。

2.2.2 第二产程 ①专人陪伴，密切监测胎心、胎动：由专人陪伴产妇，每次宫缩过后或每5 min监测1次胎心，条件允许时建议持续电子胎心监护。②心理护理：指导产妇有效用力呼吸，3例产妇表现烦躁不安、情绪失控，予按摩法、自由体位、音乐疗法等非药物镇痛法持续性鼓励安抚产妇，宫缩时指导其采用拉玛泽呼吸法，当产妇有向下屏气用力的感觉后指导其用力，每次用力可持续5～7 s,反复3～4次，以防产妇呼吸困难。③分娩过程中尽量避免产科损伤性操作：如会阴侧切术、人工破膜术、产钳或胎头吸引助产、宫内胎儿头皮监测等，缩短胎膜早破时间，避免强宫缩，尽量缩短产程，避免母婴交叉感染。

2.2.3 第三产程 ①新生儿处理：尽快将新生儿抱离产床或手术床，以减少接触母体血液、羊水、阴道分泌物等体液带来的新生儿感染风险[5]；建议新生儿娩出后不进行脐带挤压或脐带延迟结扎，减少母婴垂直传播风险；不进行新生儿与母体早接触和早吸吮，在产妇可辨认清楚的最远处请产妇辨别新生儿性别并尽快将新生儿带离分娩室，条件允许可对新生儿进行新冠病毒相关检测；建议出生后的新生儿按病毒感染标准流程隔离观察2周。②产妇护理：预防产后出血，胎儿娩出后尽早使用缩宫素等促进子宫收缩药物，减少产后失血量。

2.3 分娩后产房终末消毒管理 ①分娩过程中产妇各种排泄物或分泌物都可能传播病毒，除飞沫、痰液外，呕吐物、尿液、粪便应有专门容器收集，用含2000 mg/L含氯消毒剂，按粪∶药比例1∶2浸泡消毒2 h，处理完毕立即洗手。②胎盘处理：确诊为新冠肺炎的产妇，胎盘用双层黄色医疗废物袋鹅颈结扎紧，外贴统一醒目标识，单独放置，按《医疗废物管理条例》《传染病防治法》将其交医院按医疗废弃物进行处置。③一次性用物：双层黄色医疗废物袋扎紧，外贴统一醒目标识，按医疗废弃物进行处置。器械处理：分娩后对器械均匀喷保湿剂，双层黄色医疗废物袋扎紧，外贴统一醒目标识，送中心供应室进行后续消毒处理。布类处理：双层黄色医疗废物袋扎紧，外贴统一醒目标识，送中心进行污染布类处理。④物表消毒：地面使用2000～5000 mg/L含氯制剂，保持30 min后以清水拖地；器械台、设备、操作台等表面，使用1000～2000 mg/L含氯制剂，保持10～30 min后以清水擦拭；有患者血液、体液等污染的物表，直接使用2000～5000 mg/L含氯制剂处理。

2.4 产褥期管理 ①产后活动：产妇活动遵循起床“三步法”，根据产妇生活自理能力，前期活动需在医护人员陪同下进行。活动利于子宫收缩及肠功能恢复，促进恶露排出，防止深静脉血栓形成。但活动注意适度，避免重体力活动，防止子宫脱垂。②个人卫生管理：使用清洁的流动水和洗手液勤洗手，尽量避免触摸眼睛和口鼻。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或袖肘遮住口鼻。家庭场所保持清洁，勤开窗通风，每天保证自然通风至少2次以上(时间持续15～30 min，做好保暖工作)。③创口护理：保持会阴部清洁。每日清水清洗外阴2次,勤换内裤,保持创口清洁和干燥,避免恶露和汗水污染创口,出院后如局部出现红、肿、热、痛等，挤压时有脓性分泌物硬结等情况及时社区就诊。患者创口愈合不良1例，予以会阴创口擦洗、高锰酸钾冲洗外阴、远红外线烤灯,2次/d，出院后随访，出院10 d后创口逐渐愈合。④解除隔离和出院标准：体温恢复正常3 d以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学示急性渗出性病变有所改善；连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)[2]，可出院于隔离点进行隔离14 d。

3 讨论

新冠肺炎感染孕产妇自然分娩要以保证母婴安全、预防医务人员感染为目的。一是要明确隔离目标，确诊新冠肺炎产妇需同病种隔离，疑似新冠肺炎产妇单间隔离，新生儿出生后需转院按要求进行隔离观察；二是医护人员要有高度防护意识，穿脱防护服时避免污染，该环节极易发生职业暴露；三是针对疑似或确诊孕产妇自然分娩存在的风险，进行全程管理，以保证母婴安全。该模式可为新冠肺炎产妇自然分娩护理管理提供参考及可行性依据，但重型或危重型新冠肺炎孕妇应及时终止妊娠，以剖宫产为首选[2]。本研究样本量过少，疑似与确诊产妇分房隔离、新生儿的处理是否有效阻断新冠肺炎的传播，需在未来的工作及研究中进一步探讨与解决。