FOCUS-PDCA在VSD术后管理中的应用效果分析

褚雪玲，陈水清，宁晓明，邱征丽，莫惠仪，饶娟娟，李合幼

(1.广东医科大学附属第三医院 佛山市顺德区龙江医院 广东佛山528318；2.昆山长泰医疗企业管理有限公司)

近年来，骨折合并皮肤软组织损伤事件呈逐年上升趋势，患者病情复杂、血管条件差，创面处理难度系数大[1-2]，临床上常规使用负压封闭引流术(VSD)，若VSD术后照护不当，易发生管道堵塞，导致负压失效，并发伤口感染，因此有效降低VSD术后引流管堵塞发生率是当前急需解决的问题。FOCUS-PDCA[3]是一种管理程序模式，是PDCA管理的进一步细化，我院将FOCUS-PDCA程序应用于VSD术后管理，取得满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年7月1日～2019年6月30日收治的173例VSD术后患者。纳入标准：四肢软组织大面积损伤、四期骶尾部和臀部压力性损伤、糖尿病足合并溃烂，腹部术后切口裂开或感染、严重体表脓肿感染引流术后等。排除标准：恶性软组织损伤、干湿性坏疽溃疡、慢性骨髓炎溃烂、活动性出血伤口等。将2018年7月1日～12月31日60例行VSD患者设为对照组，其中男50例、女10例，年龄11～77岁；受教育程度：高中及以下50例，大专及以上10例；每例患者术后带管1～2条。选取2019年1月1日～6月30日113例行VSD患者设为观察组，其中男81例、女32例，年龄17～89岁；受教育程度：高中及以下95例，大专及以上18例；术后带管2～5根。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组采用常规术后管理。观察组在总结对照组经验和教训基础上，按照FOCUS-PDCA持续改进措施进行VSD术后管理。

1.2.1 F-发现问题 科室对2018年第3、4季度护理质量持续改进中分析发现，VSD术后管道堵塞居于首位，且相对集中于下肢手术患者，基础病因以开放性伤口、糖尿病足感染等为主，护理以P、N班次、低年资、轮科护士管理患者时易发生。

1.2.2 O-组织 成立由护士长、主管医生、护理组长、管道小组成员共7人组成的管道护理质量质控CQI改进小组，成员均熟悉预防管道管理相关知识及质量管理工具使用。通过头脑风暴法讨论，采用根本原因分析法，整理为鱼骨图，见图1。

1.2.3 C-明确VSD管理流程和规范 制作VSD引流不通畅护理管理流程，见图2。在进行VSD引流过程中出现管道堵塞，增加伤口治愈难度，降低伤口疗效。临床应用过程中，VSD引流期间压力一般调整在-125～450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[4]，可根据患者主观感受及创面大小，在保持有效引流情况下，递减式调整VSD引流负压。

图1 VSD术后引流管堵塞的原因分析

图2 VSD引流不通畅的护理管理流程图

1.2.4 U-出现管道问题的根本原因分析 目前现况：负压过大或过小都不利于患者伤口的愈合，由于伤口清创后渗出物较多，存留较多的坏死组织，易堵塞敷料上的微孔，造成VSD术后引流管不畅甚至堵塞[5]，从而诱发创面继发感染。研究结果显示[6]，2 d内是VSD术后出血高峰期，若处理不规范，2 d内100%造成引流管堵塞，所以对软组织严重损伤、渗出物多应及时使用大面积泡沫敷料覆盖，然而真空条件下由于创面不同吸引力相差较大，容易造成创面周围堵塞[7]，感染伤口发生率更高。CQI小组成员经过现场调研、访谈、头脑风暴法讨论、分析、总结VSD负压引流堵塞的原因。针对44个原因进行临床验证，通过查检、访谈等方式，结合“八二法则”绘制柏拉图，见图3。VSD管道堵塞主要原因分析：①负压源异常。原因:负压连接各管道接头处密封不好；中心负压停止，创面敷料无负压；患者翻身时导致引流管受压、折叠；中心负压源不稳定，压力过大或过小；伤口分泌物过黏稠或有大血块堵塞。②透性薄膜使用不规范。原因:皱褶部位或关节位创面密封性差，引流效果不理想；过度牵拉薄膜；反复粘贴；锐器等刺伤薄膜。③夜间护士主动巡视不够。低年资护士责任心、风险意识、评估伤口有效引流经验不足。④伤口处理不及时。分泌物增多时未及时冲洗，敷料干燥时未及时处理。⑤创面处理，术中清创不彻底，易出现残留血块、坏死组织或继发感染，且创面较大时使用多条管道连接，易增加引流管堵塞机会。

图3 VSD负压引流堵塞柏拉图分析

1.2.5 S-选择可改进的流程 ①预防负压失效措施：医院中心吸引压力不恒定。负压过高不利于创面及周围皮肤血运，且容易造成患者局部疼痛；而负压过低，则使引流液无法吸出致引流失败[8]。因此选择合适的负压源十分重要，必须保持负压稳定性。②透性薄膜固定方法改进：根据创口大小安放合适的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，使泡沫敷料能覆盖全部创口及尾端冲洗管，并使负压引流管的位置位于创口尾端，对引流管及冲洗管进行密封采用“对贴法”[9]进行黏贴半透膜。③护士夜间主动巡视不够：利用晨会、月会、科室微信群等多形式对护士进行风险意识教育；严格执行交接班制度、分级护理制度；督促护士主动巡视，减少负压引流管堵塞事件的发生。④伤口处理不及时：分泌物增多时及时冲洗，敷料干燥时及时注入液体，再用生理盐水反复冲洗直到通畅。⑤创面分泌物堵塞：术中彻底清创，尽量减少血块残留、坏死组织，对使用多条管道连接，采用间断输液方法进行冲洗。

1.2.6 P-改进计划 CQI小组将讨论分析得出的结果及改进措施在微信群告知全体护士，并要求其从2019年1月开始实施，护士长跟踪检查并及时反馈情况。

1.2.7 D-实施

1.2.7.1 负压源异常改善 ①保持有效的负压相对恒定，做到“四防”(防漏气、防受压、防折叠和防潮湿)。负压有效标志为创面敷料明显塌陷，创面无液体聚集。VSD 术后24～48 h内引流量较多，因此负压引流瓶必须放置低于创面40～60 cm，巡房过程发现VSD敷料负压异常，需及时调整负压装置；若发现连接管受压折叠、引流管堵塞等情况，应立即全面检查和处理。②列入床头交接班，设计交班本、观察记录单，每班定时检查管道是否通畅。③加强对患者的健康教育，设计健康教育宣传单、警示标语、识别标记，对患者进行健康教育及交代注意事项，包括负压表刻度，若发现异常应及时通知医护人员。④术中彻底清创，尽量清创至创面干洁，对创面较大需多个VSD敷料拼接使用多条引流管，密切观察，一旦出现异常及时处理。

1.2.7.2 透性薄膜固定不牢 ①患肢保持低位，床上活动时必须保护引流管，不能牵拉及折叠；对无法配合者如合并脑损伤应使用约束带有效固定及适当镇静；②对于特殊部位创面，减少活动和过度摩擦，若创面引流管位于肢体的屈侧，需使创面处于悬空位，必要时提高患肢20°～30°。③VSD术区的贴膜及周边皮肤粘贴需保持密闭状态。

1.2.7.3 护理人员因素 对全科护理人员进行专项培训，制定VSD术后护理常规和工作制度。护理人员每2 h巡视1次，新安装VSD负压引流术，增加巡视频次，确保压力正常、引流管通畅和贴膜处于密闭状态，并严格执行交接班。

1.2.8 C-检查 质控组长、管道小组成员检查VSD负压现场及护理记录，检查各项措施落实情况，及时反馈检查中存在的问题。每月将堵塞情况进行通报、对比、分析，动态监测实施效果。2019年6月，管道护理质量改进小组分析改进后成效，比较两组患者VSD负压堵塞及新发感染等情况。

1.2.9 A-执行 CQI小组将改进后情况告知全体护士；常规性列入监管、每日进行防脱管评估，床边交接班，妥善固定管道，制定标准固定方法等，将预防管道堵塞护理纳入管道护理常规；未解决和新出现的问题纳入接下来要整改内容中，将管道管理、敷料固定、有效负压等列入FOCUS-PDCA护理质量持续改进指标。

1.3 观察指标 ①VSD负压引流有效评定：引流通畅，负压保持在-125～450 mm Hg；吸引出非鲜红色血性或脓性液；VSD负压引流护创材料明显塌陷，紧贴创面，创面干燥无液体积聚，内管形态凸显。②创面愈合评定标准：创面愈合标准为创面软组织无红、肿、热、痛和渗出，可见新鲜的肉芽组织填充创面并覆盖[11]。伤口愈合时间指VSD术后至创面愈合的时间。7～10 d后拔除负压引流管及VSD装置，观察伤口情况，伤口愈合则拆线。若行植皮后用负压封闭引流法加压打包，负压状态需要维持12～15 d。

2 结果

2.1 两组VSD使用时间、创面愈合时间比较 见表1。

表1 两组VSD使用时间、创面愈合时间比较

2.2 两组引流管堵塞与新发感染情况比较 见表2。

表2 两组引流管堵塞与新发感染情况比较[例(%)]

3 讨论

骨折合并皮肤软组织损伤患者病情复杂、血管条件差，创面处理难度较大，一直是骨科创面治疗和护理关注的热点，针对此现状通过应用VSD技术，可促进感染创面和软组织缺损愈合，减少并发症的发生，利于肢体功能恢复[10]。由于临床上负压引流装置不够规范、医院中心吸引装置压力不稳，加上医护人员照护不够细致，易导致引流管道堵塞，甚至引发创面新发感染，严重影响VSD技术的临床疗效，因此有效的术后护理管理是VSD技术成功的关键。

VSD术后护理管理必须遵循并执行医疗规范，而多因素的环节管理决定了VSD技术成败。FOCUS-PDCA针对VSD术后管理旨在加强VSD引流管道管理，减少引流管堵塞，防止新发感染。我们针对2018年7月1日～12月31日VSD术后管理案例进行总结，对VSD术后管理存在护理质量安全管理问题进行FOCUS-PDCA根本原因分析，组建CQI小组，采取科学管理工具针对管道堵塞的早期识别，运用集束化小组管理、医护康一体化等方式制定干预措施，形成规范的VSD术后管理流程和工作指引，使管道管理更科学化、操作性更强。2019年1月1日～6月30日，本研究吸取对照组术后管理的经验和教训，采用FOCUS-PDCA进行持续改进，结果显示，2019年上半年较2018年下半年VSD术后管道堵塞发生率、新发感染发生率有所下降(P<0.05)，而VSD术后面愈合时间和使用VSD时间有所缩短(P<0.05)，说明应用FOCUS-PDCA管理可有效减低VSD术后堵塞发生率和新发感染率，缩短伤口愈合时间，提高护理质量，从而提高患者满意度。

综上所述，通过成功应用FOCUS-PDCA管理工具，可有效提高VSD的临床疗效，为VSD术后管理提供理论基础，提高医护人员对患者照护的管理水平。