1例急性淋巴细胞白血病合并下腹部毛霉菌感染患儿的护理

王敏华,杨 琦,张 洁,史 静

毛霉菌病是一种临床较少见的机会性感染，具有急性发作、进展迅速、侵袭血管以及死亡率高等特征[1]。血液系统恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗、中性粒细胞减少等是毛霉菌病最常见的危险因素[2]。血液学恶性肿瘤病人毛霉菌感染时死亡率超过90%[3]，临床上表现为多种类型，包括鼻脑型、肺型、皮肤型、播散型、胃肠型等[1]。皮肤型毛霉菌病发病率占第3位，其皮损表现为两种类型，慢性肉芽肿型和侵袭性感染，侵袭性感染皮损进展速度很快，临床表现为紫红斑，可形成血栓，迅速出现坏死、表面结黑痂，皮疹向外向下快速扩展，可深达肌肉、筋膜、骨骼[4]。2019年11月6日我院血液科收治了1例急性白血病合并下腹部毛霉菌感染的病人，经多学科的合作，积极的治疗和精心的护理，取得满意效果。现报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，2岁7个月，因“发热5 d、血液检查异常1 d”于2019年11月6日入院，入院时面色苍黄，额头可见瘀紫，四肢、躯干可见散在瘀点，下腹部可见一约3 cm×3 cm大小瘀斑，颈部可及淋巴结肿大，肝脾肿大。入院诊断：急性淋巴细胞白血病、脓毒血症、腹部软组织感染。入院时生命体征：体温38.3 ℃，脉搏118/min，呼吸23/min。血常规：白细胞计数17.91×109/L，血红蛋白59 g/L，血小板计数15×109/L，中性粒细胞绝对计数0.47×109/L。入院第2天经骨髓穿刺确诊急性淋巴细胞白血病，第3天行地塞米松预处理。第4天下腹部瘀斑颜色加深，外周皮肤发红，稍有触痛，腹部B超示阴阜皮下软组织肿胀，予美罗培南、万古霉素抗感染。第6天中间深色瘀斑部位按压皮下发硬，约3 cm×4 cm，周围皮肤发红范围扩大，皮肤温度稍高，两侧大阴唇上部发红，有触痛。第7天白细胞33.22×109/L，给予VP方案(依托泊苷+地塞米松)化疗。第8天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂样硬块，周围红肿明显，遍及整个下腹部至会阴部，皮肤温度高。第9天黑色硬块表面出现散在大小不等的水疱，有触痛。第10天患儿有呻吟，主诉下腹部疼痛难以入睡，加用卡泊芬净、亚胺培南、阿米卡星联合抗感染，吗啡持续镇痛治疗。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，扩张至阴阜。第19天第二代测序(NGS)确诊毛霉菌感染，改用两性霉素B脂质体及泊沙康唑抗真菌治疗。第20天黑色焦痂面增大至8 cm×9 cm，扩张至大阴唇上部，大阴唇上部黑痂边缘有一撕裂口，约1 cm，第21天撕裂口开始增大，约3 cm。第22天黑痂游离，边缘可见大片血肉，有少量渗血和淡黄色渗液。入院期间患儿有不间断高热，热峰39～40 ℃。患儿持续处于粒细胞缺乏中，中性粒细胞绝对计数第9天最低 (0.05×109/L)，直至第22天上升到 0.61×109/L。血小板计数在(6～40)×109/L，多次输注血小板、红细胞、白蛋白、丙种球蛋白支持治疗。第23天、第32天、第56天分别行下腹部及会阴清创切痂+异种真皮脱细胞基质敷料覆盖+负压吸引术(vacuum assisted closure,VAC)。第70天行下腹部及会阴软组织感染坏死创面清创+取皮+游离皮片移植+VAC。期间2次创面培养阴性，第75天解除隔离，创面皮片黏附尚好，已经成活，第79天伤口愈合继续完成化疗。

2 护理

2.1 腹部感染创面的护理

2.1.1 腹部创面的护理 入院第1天下腹部可见一约3 cm×3 cm大小的浅紫色瘀斑，未予特殊处理，第4天下腹部瘀斑颜色加深，周围皮肤发红，有触痛，腹部B超示阴阜皮下软组织肿胀，外科会诊后遵医嘱予毫米波理疗，聚维酮碘消毒，待干后予鱼石脂软膏外涂，再用无菌纱布覆盖创面，每日3次。毫米波是一种波长为1～10 mm的电磁波，能与人体细胞产生相干谐振现象，使人体病变细胞恢复正常状态达到治愈的目的[5]。使用毫米波时，先用酒精棉片擦拭辐射筒照射面及边缘，拆除旧敷料暴露下腹部伤口，用一层无菌纱布覆盖伤口，辐射筒距离下腹部伤口5 mm的距离，持续照射30 min。鱼石脂软膏具有活血化瘀、改善炎症细胞血液循环的作用[6]。使用鱼石脂软膏时要均匀涂于患处周围，略超出红肿范围，避开破溃处，厚度约1 mm以上。每次换药时必须将前一次敷药完全清洗干净后再次进行敷药。换药后下腹部用长、宽、高分别为50 cm、35 cm和40 cm的不锈钢拱形被褥支架支起盖被保护腹部皮肤伤口。持续换药至第9天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂样硬块，周围红肿明显，遍及整个下腹部至会阴部，皮肤温度高，表面有出现散在大小不等的水疱，水疱充分渗透到表皮中。遵医嘱停用鱼石脂软膏，继续予毫米波理疗、聚维酮碘消毒待干后予重组人表皮生长因子喷涂，每1 cm2喷1次，1次约1.5 mL，等待约2 min后待局部皮肤干燥、药液吸收后用无菌棉签蘸取克林霉素凝胶外涂，厚度约1 mm以上，略超出红肿范围。再用凡士林纱布覆盖，外层用无菌干纱布覆盖保护，每日4次。重组人表皮生长因子可促进正常表皮细胞的新陈代谢，刺激表皮细胞、内皮细胞的增殖，与聚维酮碘消毒联合使用可增强重组表皮生长因子的治疗效果[7]。克林霉素凝胶对革兰阳性球菌或厌氧菌有较强的抗菌活性[8],可防止创面继发感染，还可预防破损皮肤与纱布发生粘连，造成对皮肤再次损伤。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，扩张至阴阜，无水疱，继续上述换药治疗。第20天黑痂边缘有一撕裂口，约1 cm，第22天黑痂游离，边缘可见大片血肉，有少量渗血和淡黄色渗液。期间多次请伤口造口组会诊，腹部创面的换药操作均在伤口造口专科护士指导下熟练完成，无伤口粘连等2次损伤。

2.1.2 VAC负压辅助愈合治疗的护理 VAC是利用负压吸引技术使创面周围的血流增加，从而加速了创面的血液循环和肉芽组织的生长，目前已广泛应用于各类急慢性创面的临床治疗[9-11]。入院时中性粒细胞绝对计数0.47×109/L，第3天进行VP方案化疗后中性粒细胞绝对计数持续下降，最低达0.05×109/L,因此外科会诊不适合手术清创。随着化疗后骨髓抑制期的过去，入院后第22天中性粒细胞计数为0.61×109/L，此病例第23天和第31天分别行下腹部及会阴清创切痂+异种真皮脱细胞基质辅料覆盖+VAC负压吸引术，第37天行下腹部及会阴软组织感染坏死创面清创+取皮+游离皮片移植+VAC。VAC治疗期间保持有效负压吸引是治疗成功的关键[12]。①护理人员需要加强基础护理及健康宣教，经常更换床单及患儿衣物。为防止尿液污染，术前予留置导尿管，做好留置导尿管的护理。每日2次进行会阴护理时，告知患儿家长，切勿触碰主机屏幕，以免影响机器正常运转。②经常巡视查看引流是否维持有效负压50～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，泡沫敷料有无瘪陷，有无气体聚集。特别是在进行会阴护理时，棉球不要过湿，保持负压贴膜的密闭性。③妥善固定引流管，保持引流通畅，患儿翻身时注意防止过度牵拉。④观察引流液的颜色、性状，若遇引流不畅，可适当转动引流管，24 h引流液≥50 mL，要及时报告医生。此患儿引流液为淡黄色和淡红色血性液体2～10 mL，未出现引流不畅、泡沫敷料瘪陷、VAC主屏报警现象。

2.2 做好消毒隔离，防止感染蔓延扩散 ①患儿处于粒细胞缺乏期，住单间病房，仅限病房内活动，除必要的检查、治疗外，禁止外出[13]；固定奶奶、妈妈为照顾者，限制探视；加强患儿、照顾者的手卫生宣教，指导流动水七步洗手。保持患儿的头发、手足、皮肤、口腔、会阴、床单位的清洁。每日温水擦身，避开下腹部伤口；修剪指甲并磨平；进食后相继用温开水和4%碳酸氢钠溶液漱口；每天用1∶5 000的高锰酸钾坐浴。②病室每日通风，每次30 min，每天2次。采用酸性氧化电位水(简称酸化水)[14-15]湿式打扫物品表面及地面，每天2次。拖把洗净拧干后用酸化水流动冲洗浸泡10 min。生活垃圾放入专用双层黄色垃圾袋扎紧，丢弃于“感染性医疗废物”桶内。仪器设备每日酸化水擦拭1次。③医护保洁人员接触病人前后严格进行手消毒，各项护理操作集中专人负责，严格遵循无菌操作原则。听诊器专人专用，使用前一次性快速手消毒液擦拭；每次换药穿一次性防护服及鞋套，戴一次性防护帽，换药后的污染敷料防护服、防护帽装入黄色垃圾袋中，按医疗垃圾统一处理。特别要加强保洁人员消毒、隔离意识。该病人住院治疗期间未出现新的感染征象，其他病人或医护人员、保洁人员未发生类似感染。

2.3 疼痛的护理 根据患儿的年龄使用婴幼儿行为观察法，FLACC疼痛评分法[16]。入院第4天患儿主诉下腹部红肿处稍有疼痛，疼痛评分为2分，指导患儿听音乐、看动画片、讲故事，聊天等转移患儿注意力。第5天疼痛评分为6分，予布洛芬混悬液5 mL口服后，疼痛有所缓解，疼痛为2分。第9天患儿疼痛难忍，疼痛评分为9分，遵医嘱予盐酸吗啡1.0 mL/h持续泵入。后期随着患儿疼痛加剧，以每0.2 mL/h的速度更改吗啡速度至2.6 mL/h，患儿疼痛有所缓解，疼痛评分为1分，睡眠佳，无烦躁、呻吟。

2.4 特殊用药的观察和护理

2.4.1 两性霉素B脂质体(amphotericin B liposomes，L-AmB)的用药观察和护理 ①L-AmB 是治疗毛霉菌感染首选药物，其不良反应有寒战发热、头痛，恶心、呕吐等胃肠道反应，电解质紊乱如低钾较常见，还有肝肾功能损害，心功能损害如心率加快，甚至心室颤动等，输注过程中心电监护，密切观察生命体征和病情变化[17]；②见光易氧化分解，需现配现用，输注过程中使用避光袋、避光输液器等[18]；③对血管刺激性很大，尽量选择中心静脉给药，外周静脉给药时选择血流快、管径粗的静脉，并密切观察有无药物外渗；④使用单一静脉通路，每个输注剂量至少 6 h，用输液泵匀速泵入，防止静脉输注过快时会引起心室颤动或者心搏骤停。⑤ 监测血气分析。此患儿用药后即出现了低血钾，血钾最低 2.0 mmol/L，立即给予口服补钾及静脉补钾，并每日复查血清钾。此患儿血钾一直维持在较低水平，直至第24天后血钾3.7 mmol/L，并维持在正常水平。

2.4.2 使用吗啡的用药观察和护理 正确评估病人的疼痛程度，有无呻吟、入睡困难、易醒等反应[19]。输液泵24 h持续泵入，观察患儿的意识和呼吸，当患儿出现呼吸减慢或增快，烦躁不安等情况，报告医生，及时调整滴速，配合处理。患儿随着疼痛评分的增加，遵医嘱调整吗啡速度后并未出现烦躁不安、呼吸的改变。

2.5 出血护理 由于患儿的基础疾病为急性白血病，在治疗过程中，血小板最低达到9×109/L,指导患儿绝对卧床休息，进食温软食物，勿用手挖鼻腔。护理中特别是伤口护理中动作轻柔，密切注意有无伤口渗血，皮肤、黏膜出血等[20]。特别关注病人有无头痛、呕吐、烦躁等颅内出血征象，并做到每班详细准确记录。为避免穿刺点渗血，穿刺后采取延长按压5～10 min直至无渗血。此外，各项护理操作特别是多个抽血检查项目尽量安排在一次完成，给予留置针以备抽血急救用，避免反复穿刺。配合医生紧急预约血小板，鼓励亲友互助献血。输血过程中严格执行输血流程，做好输血的观察和护理。

2.6 营养支持和心理护理 食物主要以高热量、高蛋白、高维生素软食和新鲜蔬菜、可剥皮水果为主。遵医嘱予营养液、白蛋白支持治疗。患儿为初诊急性白血病，患儿家长对白血病尚处在接受过程中，入院当天血小板计数15×109/L，腹部瘀斑按压时有疼痛，疼痛评分2分，毛霉菌感染导致的感染迅速恶化，使化疗暂停，家长情绪处于崩溃的边缘。医务人员对家属做好解释沟通，让其了解毛霉菌感染的性质和凶险性。关心、爱护患儿，尽量满足患儿家属的合理要求，帮忙解决生活上的一些实际困难，让其感受到医护人员的温暖，避免医患矛盾的发生。

3 体会

急性淋巴细胞白血病病人中性粒细胞减少是发生毛霉菌感染的易感因素。毛霉菌病是一种发病率低、病死率极高的疾病。皮肤型毛霉菌病切口红肿不明显，坏死组织多，病变进展迅速。而临床上毛霉菌培养困难，其诊断易被忽略[21]。本病例初次水疱液培养为无菌生长，后经二代测序确诊毛霉菌感染。通过护理该病人，认为只有严密观察病情变化，早发现、早诊断、早治疗毛霉菌感染[22]，才能改善预后。护理重点包括：腹部感染创面的护理及配合医生做好清创、植皮手术后的VAC的观察和护理，疼痛的观察与护理，严格执行消毒隔离，特殊用药的观察与护理，出血的观察和护理，同时给予营养和心理支持。通过多学科的合作使本例病人创面愈合，继续完成后续化疗。