1例多发伤合并肠破裂致严重腹腔感染病人的护理

傅 玲

腹腔感染(intra-abdominal infection,IAI)是一种危害严重的常见感染性疾病，主要来源于空腔脏器的穿孔或破裂，消化道内容物进入腹腔内引起腹膜炎或腹腔脓肿，严重腹腔感染常合并脓毒症、脓毒性休克，是重症监护室(ICU)中主要的致死性病因，严重者可导致多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高达10%～40%[1]。同时，腹腔感染也是多发伤后常见并发症，临床诊治难度较大，术后相关腹腔感染是较为复杂的并发症之一，病死率为20.2%～64.2%[2]。腹腔感染主要治疗措施有感染源控制，结合抗感染药物和脏器功能支持等综合治疗方案。2017 年美国外科感染学会腹腔感染指南建议，应在诊断腹腔感染后24 h内行感染源控制措施，手术等其他侵袭性操作会增加感染病人的应激状态，建议选择侵袭性最小的操作，但如果感染源控制不彻底，也会增加病人不良预后风险[3]。因此，腹腔感染灶的处理是腹腔感染治疗和护理的关键。我院重症医学科于2019年9月收治1例多发伤合并肠破裂致严重腹腔感染的病人，入科时病人腹腔多重耐药菌感染严重，腹部伤口状况差，颈椎、髋骨等全身多处骨折未处理，经积极救治和精心护理，病人入院3个月后肠道功能恢复，腹部伤口愈合，骨折处恢复良好，生命体征平稳，转回当地医院进一步康复治疗。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，44岁，因“车祸致多发伤，剖腹探查术后7 d”入院。外院急诊剖腹探查，术中行小肠修补术，骨盆外固定术，引流液培养提示奇异变形杆菌，腹部伤口持续大量渗液，腹部膨隆明显(腹围109～115 cm)，腹腔内压力高[腹内压15～19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，腹部切口张力大，有2处切口开放；呼吸衰竭，气管插管持续呼吸机辅助通气。为进一步治疗于9月26日入我院。入科第1天给予更换型号适宜的8号可冲洗式口插管，呼吸机辅助通气，镇痛镇静，腹部伤口换药，抗感染等对症治疗；病人左侧髋骨、股骨颈骨折，入科后3 d开始患肢行持续骨牵引；第6天腹部伤口开始进行生理盐水持续伤口表面冲洗，第8天腹部猪尾巴管留置，引流腹腔积液；第14天行气管切开术，留置8号可冲洗式气管切开套管，持续呼吸机辅助通气；第28天和第31天分别行腹腔坏死肠段切除加肠造瘘术，留置腹腔双套管，行腹腔内冲洗；入科第2天即开始肠外营养支持，第42天开始少量肠内营养支持；期间持续下肢气压泵治疗，四肢早期活动预防下肢静脉血栓栓塞。病人入科3个月后生命体征平稳，腹部伤口愈合，肠道功能恢复，肠内营养开通，第90天拔除气管切开套管后呼吸咳嗽咳痰好，言语清晰，四肢活动自如，精神状况良好，于入院第93天转回当地医院进一步康复治疗。

2 护理

2.1 腹部伤口表面冲洗、腹腔内冲洗护理 创伤后腹腔感染是严重创伤救治中的重大挑战，腹腔感染救治的紧急程度取决于受累脏器、临床进展或病情恶化的速度和病人血流动力学状态。在积极复苏和抗生素应用基础上遵循损害控制策略，及时准确定位和控制感染源是决定预后的关键[4]。因此，对多重耐药菌所致腹腔感染，不应只考虑到抗感染药物的使用，也应积极考虑感染源控制措施[3]。病人外院救治时引流液培养显示奇异变形杆菌，入科时伤口持续大量渗液，腹腔内压力高。腹部伤口不能呈现密闭性，伤口肌层皮层不能吻合，后引流液培养显示大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。有研究表明，负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)结合腹腔开放术式除降低腹腔内压外，还能保护腹内脏器，避免腹腔污染，减少体液丢失，防止腹壁回缩，为后期腹壁修复创造条件[5]。因此针对该病人的腹部伤口情况，制定个性化伤口护理措施。护理要点：①腹部伤口大面积制作VSD引流，充分引流伤口渗液。腹部伤口5%聚维酮碘消毒后覆盖双层无菌纱布，在渗液明显的正中切口上部、中部、下部及左右侧切口的纱布层间各放置一根多侧孔无菌吸痰管，吸痰管不允许直接接触皮肤。其中上部的吸痰管空置，其余吸痰管尾端汇总连接至三通处，三通连接墙式负压吸引装置。全腹部液体敷料喷涂后覆盖手术薄膜，维持腹部VSD密闭性，墙式负压充分引流腹部渗液，当VSD有漏气时重新更换全套装置。②生理盐水接输液器至腹部上部空置的吸痰管，进行伤口表面持续缓慢冲洗，保持创面清洁，并实时监测引流负压大小，持续负压吸引的压力一般为-200～-100 mmHg，保持腹部表面的湿润，同时观察引流液颜色，引流液颜色变深或出现血性时及时汇报，同时减小负压吸引压力，观察后续颜色改变。③腹部双套管进行腹腔内冲洗，双套管接输液器连生理盐水持续滴注，滴速为每分钟20～30滴，并密切观察引流液颜色，坚持量出为入原则，每小时观察冲洗液出入量，冲洗量入大于出时及时停止冲洗，汇报情况，进行腹部B超检查，及时调整冲洗策略。④积极配合腹腔CT检查，跟进腹腔内肠道改变，排除禁忌证，行腹腔手术坏死肠段切除及肠造瘘，控制感染源。病人在住院期间腹腔感染得以解决，腹部伤口愈合良好。

2.2 皮肤管理 皮肤是人体的第一道防线 ，具有重要的屏障功能，ICU是多重耐药菌感染高发的科室，其感染率比普通科室高5～10倍[6]。国内外文献表明:氯己定能在很短的时间内杀灭金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌等[6]。因此，强烈推荐ICU中机械通气的病人、置入中心静脉导管、导尿的病人、有耐药菌定植的病人推荐氯己定擦浴/洗浴来预防医院获得性感染和耐多药微生物感染或去定植[7]。该病人引流液、痰液、尿液均有耐药菌感染，同时留置有深静脉、导尿管和气管插管。因此使用氯己定湿巾，每日2次，每次使用6张湿巾给予病人擦浴护理。擦拭护理要点：①遵循从上至下、先清洁后污染部位擦拭皮肤(第一张颈肩胸；第二张双上肢；第三张腹部腹股沟会阴部；第四张右下肢；第五张左下肢；第六张背及臀部、留置针、深静脉针、气管切开套管周围皮肤擦拭)。②擦拭时用一定的力量摩擦皮肤。③擦拭过程中避开眼部及黏膜、皮肤破溃处。该病人住院期间未发生因皮肤定植菌引起的血液感染。

2.3 体位改变、疼痛管理与骨牵引的护理 髋部骨折后人体转动受限，强行转动会引发剧烈疼痛。因此，髋部骨折病人会拒绝转动身体，造成局部受压明显，可导致压疮等并发症发生。合理有效的体位护理可提高病人舒适度并降低并发症发生[8]。病人第7颈椎右侧椎弓骨折，左侧耻骨、坐骨、髋臼、股骨颈多发粉碎性骨折，左下肢行持续骨牵引，翻身困难，骨折引起的疼痛进一步影响病人的体位改变，加剧病人对改变体位的拒绝。做好病人的疼痛部位、程度、性质及持续时间的观察，根据病人的主观疼痛评分给予弱阿片类镇痛剂，按需调节镇痛剂剂量，以最小的药物剂量达到病人最小的疼痛感觉，保持病人的舒适，同时做好心理护理，通过书写、手势动作等方式多与病人沟通，稳定病人的情绪。疼痛缓解后每2～3 h翻身1次，取右侧卧位半小时，翻身前戴好颈托，去除左下肢牵引重量，多人协同，轴线翻身，左腿下垫软枕，暂去除牵引，保持左腿良肢位。平卧位时身体头颈部躯干处于一条直线，左右颈侧放置米袋，确保颈部位置居中，枕后放减压垫保护皮肤。左下肢维持持续有效的牵引，斜坡卧位15°，牵引绳、滑轮和牵引力的方向与患肢长轴成一直线，牵引重物(14 kg)悬空，观察病人患肢末梢血液循环，无青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等情况。每天2次使用5%聚维酮碘消毒牵引针针眼处，预防骨钉处感染，确保牵引针无左右偏移，在骨隆突处放置棉垫，预防皮肤损伤。病人在ICU住院期间无压力性损伤及骨髓感染等并发症的发生。

2.4 营养策略的选择与评估 营养支持治疗能提供营养底物、改善机体代谢，同时有利于组织修复、器官维护以及改善免疫调控作用，多重耐药菌所致的腹腔感染营养支持治疗原则是尽量和尽早实施肠内营养，改善病人肠黏膜屏障功能，减少细菌易位[3]。有研究显示革兰阴性菌及腹盆腔感染是引起脓毒症继发高胆红素血症的高危因素[9]，而高胆红素血症是影响病人预后的独立危险因素[10]，因此有高胆红素血症的脓毒症病人其病情更加危重，病死率也更高，需要更早地干预治疗[11]。病人有乙型肝炎病史，腹腔感染给予肝脏二次打击，肝功能损害严重，直接胆红素指标持续高值(194～458 μmol/L)，同时因为肠道手术肠内营养长时间无法开通，营养状况差，体质指数31.2 kg/m2。疾病早期给予全肠外营养支持，根据病人肝功能指标情况调整肠外营养的鱼油脂肪乳剂[12]、结构脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、微量元素剂量，同时使用短效胰岛素维持控制血糖至10～15 mmol/L。疾病后期病人肠道功能部分恢复后同时给予肠内营养和静脉营养，初期选择营养科配制的渗透压低、易于肠道吸收的匀浆膳，每日营养泵持续鼻肠管喂食250 mL，后逐渐调整脂肪蛋白糖类的比例，增加匀浆膳至每日700 mL，观察腹内压、腹围情况，避免病人腹泻发生，确保营养物质的充分吸收，保证病人日常所需能量摄入充足，利于病人伤口肉芽组织生长、体能恢复。病人出院时体质指数24.2 kg/m2。

2.5 早期活动和静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的预防 VTE是髋部骨折常见并发症，也是病人围术期死亡的主要原因之一。研究显示：髋部骨折病人内固定术后下肢深静脉血栓(DVT)发生率可达46%～60%。若下肢 DVT 得不到及时治疗，栓子脱落可导致肺栓塞，严重威胁病人生命，早期有效的评估和预防可减少 VTE 的发生[13]。病人入院后排除禁忌证即开始行每日8 h右下肢气压泵治疗，左下肢骨折情况好转后行双下肢气压泵治疗。同时进行四肢的主动活动，双下肢行环泵运动及屈伸运动，膝关节主动活动。避免在下肢留置静脉针，根据24 h出入量适度补充液体，控制液体出入量。病人D二聚体高(3 490～14 650 μg/L)，因后期择期手术准备的情况，未曾进行药物预防，因此每日监测凝血功能、D-二聚体指标，每周B超检查四肢血管血流情况。病人住院期间未出现静脉血栓栓塞情况，B超显示四肢血运良好，四肢关节活动能力良好。

3 小结

医院获得性腹腔感染多为手术后所致感染，并可伴有多脏器功能障碍，耐药菌比例高。而腹腔多重耐药菌感染疾病发展凶险，病人病死率高，后期恢复差。针对这类多发伤合并严重腹腔感染的病人，充分的腹部伤口冲洗和腹腔冲洗有利于病人的腹部感染控制，预防脓毒症的发生，需贯穿该类疾病的护理治疗始终。护理过程中同时要做好皮肤管理，给予舒适的体位和有效的疼痛管理，做好充分的营养支持为病人后期伤口复原提供能量，加强早期被动活动和主动活动预防VTE发生的可能。精心细心耐心的护理可以为病人的恢复打下好的基础，促进病人疾病转归良好。