血液透析病人自我管理护理干预研究进展

王慧晶

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病的最重要替代治疗方法之一。但有学者通过研究指出我国血液透析病人生存质量处于较低的水平[1]，他们的自我管理行为总分也处于中低等水平[2]。研究表明通过采取有效的护理干预提高病人自我管理水平，可提高其治疗依从性，减少并发症，从而提高病人生活质量，因此血液透析病人自我管理水平及健康状况备受关注[3]。过去的研究主要是对自我管理影响因素及效果的研究，而近年来国内对血液透析病人自我管理相关的干预性研究较多，护理干预方式各有长短，但如何评估、计划及实施并没有统一。本研究对近年来相关研究进行了归纳分析，以期为临床实践提供线索。

1 血液透析病人自我管理的概念及内涵

目前对血液透析病人自我管理的定义国内主要有两种，一是王爱平[4]提出，MHD病人的自我管理行为是指MHD病人为预防并发症发生和提升健康而采取的行为，包括躯体活动、饮食行为、治疗行为和社会心理行为；二是我国台湾学者宋艺君提出的定义，即MHD病人处理疾病所引起的身体、心理、社会问题，执行自我护理活动，与照顾者形成伙伴关系，共同承担疾病管理责任，以达到个体所期望的生活目标[5]。李慧等[5]认为王爱平的定义清晰明确，但在病人与医务人员主动沟通交流、问题解决方面没有提及，认为宋艺君学者对国内外自我管理的定义在慢性病及血液透析方面进行了较全面的总结，其内容更加有针对性、全面性，且符合我国国情。

2 血液透析病人自我管理影响因素

相关研究对血液透析病人自我管理行为影响因素做了综述[6]，包括疾病相关因素(病程持续时间、透析年限、每周透析次数)、心理因素(焦虑、抑郁等负性心理反应、消极应对[7])、文化程度、家庭和社会的支持、工作状况、医疗经济负担、年龄等都是血液透析病人自我管理影响因素。此外，有研究提示病人疲劳程度越高，病人的自我管理水平越差，而不同年龄、工作状况、血红蛋白含量病人疲劳得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明不同年龄、工作状况也是血液透析病人自我管理的影响因素[8]。研究还显示，血液透析病人活动减少、心理疲劳与自我管理呈负相关[8]。

3 护理干预

3.1 干预对象

3.1.1 中青年血液透析病人 我国每年新发尿毒症病人中80%是青年人[9]，中青年作为家庭和社会的主力军，是家庭经济支柱，处于事业的上升阶段，因此除了疾病带来的生理问题，其特殊心理变化更需要关注。研究显示，青年血液透析病人自我管理行为较差，自我效能、透析时间和工作状况方面需要更多关注[10]。

3.1.2 老年血液透析病人 老年病人因听力下降、记忆力衰退，对自我管理教育的领悟能力不及一般人群，退休后社会地位下降，收入有所减少，自理能力下降，合并其他慢性病逐渐增多。有研究认为，老年血液透析病人进行自我管理干预，可提高其正性情绪(如自信自尊、满足感等)[11]。另有研究提出，通过延续性护理模式，更系统、更专业地对老年血液透析病人及其照顾者进行护理干预，帮助其提高自我管理能力，进而提高生活质量[12]。

3.1.3 新透析病人 透析过渡期(从病人保守治疗过渡到维持性透析阶段)和疾病起伏阶段的病人更需要获得情感、生理和实践支持，更需要医护人员有效的自我管理指导[13]。李健桃等[14]研究表明个体化健康教育更能满足血液透析新病人对透析相关知识的实际需求，提高治疗、生活的信心和积极性，减少透析相关并发症的发生，对护理工作更加满意。

3.1.4 农村血液透析病人 就农村而言，诸多病人缺乏护理干预意识，他们来自各乡镇，交通不便，不易集中学习，加之受经济条件等多方面因素影响综合护理干预的开展，具有一定的特殊性。相关研究表明，对血液透析农村病人实施护理干预，可有效改善其自我管理行为，提高其生存质量[15-16]。研究者通过建立微信群的方式把病人集中管理，并选择专题讲座循环进行，由于文化层次不同，进行健康教育时语言尽量通俗易懂[16]。

3.2 干预前准备

3.2.1 干预研究小组成员 大部分研究干预组成员为透析室专科护士、肾内科护士、肾内科医师[17-19]。一些研究加入了病人和家属[15，20]，还有研究加入了营养师、管理员等[21]。还有研究对护士有要求，刘婷等[3]研究中要求护士须为具有5年以上血液净化中心护理经历的专职护士，并要求具有一定的语言表达能力和亲和力。还有研究组建品管圈小组，在干预前进行专业培训及考核，内容包括2010版血液净化标准操作规程和健康宣教技巧、沟通、心理学等方面的培训[22]。

3.2.2 宣教内容的制定 大部分研究是通过护士或研究者直接与病人和(或)家属进行一对一会谈了解病人一般情况，根据现存问题制定宣教内容。陈卓等[22]通过品管圈的方法，对2012年10月—2013年9月MHD病人的病历资料进行整理，采用头脑风暴法讨论病人的健康教育知识的重要性和具体相关知识。

3.3 干预测量工具 李慧等[23]的研究表示，目前国内有3种血液透析病人自我管理量表在使用，分别为王爱平[4]的血液透析病人自我管理行为问卷和佘艳朝的[24]血液透析病人自我管理行为评定量表，饮食依从性为主要内容，在伙伴关系方面涉及不多；我国台湾宋艺君的血液透析病人自我管理量表，较为符合自我管理的定义及我国国情[23]，更适合于我国大陆地区，由于海峡两岸的语言及医疗体制存在一定差异，因此李慧等[23]对其进行跨文化调试，最终形成符合大陆地区语言文化及医疗体制的版本，调试后量表具有较好的信度、效度、区分度，可以应用于临床。

3.4 干预方式

3.4.1 关注血液透析病人心理、精神、情绪方面的健康 有研究提出运用舒适护理,对病人心理、躯体状态进行全面评估，在引起病人不适的生物、心理、社会及精神等方面，对病人进行整体、个性化的护理干预[20]。有研究对92例MHD病人舒适护理3个月干预后，有效提高了病人自我管理行为及生活质量[20]。还有研究运用认知行为干预，对MHD病人进行行为干预、认知疗法、身心放松练习及合理情绪疗法等，提高了病人自我管理能力和治疗依从性[9]。

3.4.2 家庭支持和同伴支持 有些研究提出将协同护理模式运用于MHD病人自我管理教育中，此方法旨在充分发挥病人自我护理能力，鼓励家属参与，强化集体协同作用，不仅能减轻医护人员的工作强度，并从侧面加强了病人自我护理能力，有效缩短病人住院时间，减轻家庭经济负担[21,25-26]。也有些研究采用延续性护理模式，强调家庭支持的重要性，以有效应对出院后的持续治疗和康复问题[3,12,19,27-28]。还有学者提出运用同伴教育法，这是一种易于病人接受且能长期坚持的教育形式，能唤起某一特定人群共鸣的一种交流或教育形式[29]。由相对固定的 MHD病人和医护人员、病人家属和朋友等组成小组，并选择知识水平高、有一定表率作用的人担任小组长。通过相互分享知识和理念，利用团队成员间的影响力，相互间传递一种正能量，使每个成员都能用积极的态度去面对存在的问题和困难[29]，促进其更好地回归社会。

3.4.3 动态性、分阶段、持续性的护理干预 刘霞等[30]运用行动研究法对MHD病人进行自我管理行为干预，以解决问题为核心内容，设定目标，即发现问题—制订计划—行动—观察—反思及进行再计划的循环模式，对不同阶段出现的问题给予相应措施。有研究者运用行为分阶段理论，分3个阶段[31]：准备阶段重点是给病人灌输希望，进行情绪管理；行动阶段重点是以家庭支持为主；维持阶段重点是以健康教育为主，强调适应角色，帮助病人社会化。研究表示行动研究法应用到血液透析病人的自我管理中不仅帮助病人建立健康的饮食习惯，还提高对疾病的监测能力[31]。还有研究采用持续性个体化健康教育，于MHD病人教育前及教育后 1个月、3个月、6 个月进行测评，表明持续性健康教育可提高病人自我管理能力[18]。

3.5 干预内容 知识指导包括透析相关知识，如透析期间体重的合理控制；疾病相关知识，如用药、饮食、运动锻炼及并发症的预防及处理等；透析自我护理，如血管通路管理、家庭监测技能等。家庭随访内容包括病人自我管理执行情况、家属协同护理情况等[21]。

重视对血液透析病人的心理护理。首先，医生护士、病人与家属之间要建立良好的伙伴关系，医护人员自身的心理护理能力也需提高；其次，可借鉴王辉等[32]根据病人个体心理特征及量表调查结果采取适宜的干预方法，针对有明显焦虑、抑郁等情绪的病人，给予专业的心理护理，同时加强家庭、社会支持，增强其社会认同感；另外，有研究表明血液透析病人的个性中存在导致其采取消极应对的人格特征，在透析时出现放弃等消极应对方式，面对此类人群制订出个性化的护理措施促进病人的积极应对，以规范其自我管理行为[7]。

4 小结

综上所述，我国血液透析病人自我管理水平仍处于中低水平，提高血液透析病人自我管理能力势在必行，在进行干预时护理人员应注意不同的年龄、透析阶段、文化水平、性格特质的血液透析病人，结合存在的影响因素，给予个体化的干预指导[33]，干预组成员最好是有一定专科经验的护士、医生，并经过相关透析专科、心理学、营养学、语言学等方面的培训。建议制定宣教内容时可将一些常见、共性的知识点和护理问题总结汇总成册，也可分类录制形象、通俗易懂、有趣味性的小视频，在病人透析治疗期间播放，这样既做到了节时省力，又能吸引病人注意力。建议未来研究结合不同干预策略优势，重视对血液透析病人的精神、情绪、心理方面的护理，结合家庭支持和同伴支持，并给予动态的、分阶段、持续性的护理干预及效果评价。