衰弱与营养不良的相关性研究进展

何福培

随着社会经济水平、医疗水平的不断发展，我国人口老龄化进程不断加快，人口老龄化现状表现为：绝对数量大，2015年已达到1.44亿人；增长速度快，我国由进入老龄化社会到迈入超级老龄化社会的时间仅为30年，速度远超发达国家；人口高龄化突出，出现年龄结构顶部的堆积[1]。与此同时，我国老年人的衰弱现状不容乐观，一项Meta分析显示，随着老龄化进程的发展，衰弱发生率也不断升高，2003年—2010年社区人群衰弱患病率为9.1%，而2011年—2018年社区人群患病率为14.4%[2]。且衰弱与谵妄、跌倒、残疾、术后感染、失去自理能力、预期寿命缩短和死亡在内的不良结果有关，因此早起识别衰弱、实施干预对保障老年人生活质量、延长寿命十分重要。营养不良是衰弱发生的一个重要危险因素，营养不良老年人的衰弱发生率更高，衰弱也会加重营养不良的程度，对衰弱的老年人进行营养干预可以改善衰弱状态，二者互为因果，具有相关性，因此从营养不良对衰弱状态进行早期识别，以营养不良为靶点进行饮食干预值得探讨。现将衰弱与营养不良的相关性研究进展综述如下。

1 衰弱概述

2004年美国老年学会将衰弱定义为：老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态,涉及多系统的生理学变化,包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险[3]。Fried等[4]将衰弱定义为老年人由于多个生理系统的多种功能或储备逐渐降低，导致机体易损性增加，对压力源的抵抗性降低，维持自身稳态的能力下降，并且易受不良后果的影响。即衰弱是一种使机体易损性增加、储备能力下降，进而导致各种负性事件高发的特殊危险状态。

2 衰弱的危险因素

目前国内外研究表示衰弱的危险因素包括焦虑抑郁、高龄、跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、睡眠障碍、多病共存、多重用药、活动功能下降等，其中营养不良与衰弱的发病显著相关。Salminen等[5]对居住在芬兰赫尔辛基的486名年龄较大(>65岁)的养老院居民进行调查分析，结果表明营养状况和衰弱均与生活质量相关，摄入足够的能量可提高居民生活质量，防止长期护理中出现的身体衰弱。目前衰弱的发病机制与营养不良相关的主要有代谢改变、维生素D水平的改变[6]。随着年龄的增长，个体对胰岛素的抵抗逐渐明显，代谢发生改变，胰岛素抵抗通过抑制一氧化氮级联反应使肌肉减少，导致用于蛋白质合成的氨基酸吸收减低,从而加速衰弱的进程；维生素D在蛋白质合成和调节钙转运方面发挥着重要的作用,进而影响肌肉力量。除此之外，25羟维生素D可阻止抗原提呈细胞分泌白细胞介素12(IL-12),同时可以增强Th2细胞的抗炎作用,减弱Th1细胞促进炎症的作用，所以血清低水平的25羟基维生素D可增加Th1细胞因子介导的自身性疾病，如风湿性关节炎、1型糖尿病以及炎性肠病等。

3 营养不良概述

2017版老年病人家庭营养管理中国专家共识指出，营养不良是指不正常的营养状态。由能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩造成的组织、形体和功能改变及相应的临床表现[7]。营养不良在老年群体中非常普遍，2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%老年人群营养状况不佳，如张鑫等[8]通过对大连市12所养老院1 203例老年人的膳食调查，发现1 203例老年人中，218例老年人存在营养不良，约占总调查人数的18.1%，拟推断出大连市养老院老年人营养不良发生率较高，微量营养素摄入失衡明显。欧洲养老院老年人营养不良的患病率为14%～21%[9]。由此可见，营养不良在老年群体中较容易发生。

4 衰弱与营养不良的关系

营养不良在衰弱老年人群中经常发生，衰弱会导致营养不良，营养不良会导致机体免疫力下降、活动减少、肌肉质量和数量下降，进一步加重衰弱。在一项系统回顾的研究中Verlaan等[10]对来自5 447名居住社区的老年人的数据进行汇总分析后发现，营养不良的老年人中有68%身体衰弱，而衰弱的老年人中有8.4%营养不良。研究表明，约90%营养不良的老年人更易引发身体衰弱[11]。当老年人发生营养不良时由于机体摄取营养物质不足，就会出现体重下降、乏力、活动减少、易疲劳等，同时营养不良的老年人更容易引发衰弱，因此营养不良可作为老年早期衰弱的识别指标[12]。

4.1 衰弱与微量营养素的关系 微量营养素的缺乏是造成老年群体衰弱的独立危险因素，与衰弱相关的微量营养素包括维生素(B6、B12、E、C、D、K、叶酸)、矿物质(如硒、镁等)、类胡萝卜素、n-3长链多不饱和脂肪酸[13]。Fletcher[14]的研究数据表明，饮食中维生素B6、维生素C、维生素E和叶酸的摄入量低可能导致老年人出现衰弱的风险更高。阿姆斯特丹一项纵向前瞻性队列研究中发现血浆低维生素K状态更大程度与老年人衰弱或衰弱风险相关，突出表明维生素K处于最佳营养状态以防止老年人衰弱的重要性[15]。维生素D缺乏在衰弱病人中普遍存在，Kim等[16]对韩国10所社区2 872名老年人进行的横断面研究，结果表明较低的血清维生素D可能与社区老年人衰弱增加的可能性相关，提示维生素D对衰弱有潜在的保护作用。当维生素D不足或缺乏时肌肉增殖、收缩都会被影响，导致肌肉功能缺陷如肌力下降等，而肌肉功能的下降正是导致衰弱发生的关键因素。维生素D缺乏症一直与肌肉功能和表现下降以及残疾增加有关，一项调查了日本492名社区居民的血清维生素D水平和握力的横截面研究，发现低血清25羟维生素D浓度(<20 ng/mL)与日本老年人群的低握力有关[17]。相反，补充维生素D可以在不同环境下改善肌肉力量和步态，尤其是在老年病人中[18]。爱尔兰一项对于微量营养素的横断面研究，微量营养素水平低可能是容易改变的衰弱标志和干预目标[19]。由于对微量营养素与衰弱关系的研究，很多还处于观察阶段，所以并不能完全确定二者的因果关系，未来还需要进行大量的实验数据分析，为其提供更多更有利的支持。

4.2 衰弱与能量、宏量营养素的关系 能量摄入的减少可加快衰弱综合征的进程，研究发现能量摄入较少增加衰弱的风险，每日摄入热能<88 kJ/kg增加衰弱的发生[6]。衰弱状态可以调节老化能量需求，相比非衰弱老年人，衰弱前期及衰弱老年人静息代谢率更低，而低代谢率可能在衰弱的发病机制中起重要作用，也与衰弱程度有关[13]。三大宏量营养素包括脂肪、蛋白质、糖类，其中体内蛋白质含量的不足与衰弱发展进程有关，蛋白质的摄入量与肌肉力量和质量呈正相关，蛋白质摄入过少，肌肉功能下降，肌肉减少致肌少症发生，肌少症合并营养不良加速衰老进程。有效补充蛋白质或可延缓或逆转衰弱的发生，Schoufour等[20]综述中提到蛋白质摄入量低与身体衰弱的患病率和发生率较高有关。一项对英格兰东北部85岁及以下人群的前瞻性纵向研究发现，高蛋白摄入(部分是由能量摄入引起的)可能会延缓非常年老的成年人的身体衰弱，该年龄段的衰弱预防策略应考虑提供足够的蛋白质和能量[21]。

5 预防或延缓衰弱的营养干预措施

5.1 膳食结构的改进 坚持健康的饮食习惯、合理的膳食结构可以促进机体获取所需能量，降低营养不良的发生率，而衰弱群体中不合理的膳食结构普遍存在，李晓乾等[22]通过对205名农村留守老年人的膳食调查，发现存在老年衰弱的老年人有171人(83.4%)。衰弱人群的膳食结构合理性综合评价差约占56.1%，其中主要是奶制品、水果、蔬菜、水产品的摄入不足，谷类摄入正常。所以老年人应注重增加果蔬的摄入，一项纳入了上海市、郑州市、宝鸡市等49个地区5 699名老年人的研究发现，丰富蔬菜水果的摄入与中国老年人身体衰弱呈负相关，且该研究表明在老年人中高水果蔬菜的摄入对于衰弱的预防很重要[23]。

5.2 地中海饮食模式 地中海饮食以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，多为营养丰富且清淡的食物，对食物的加工也采取简便的方式。一项针对5个欧洲国家(英国、法国、荷兰、意大利和波兰)的612名老年人量身定制了为期12个月地中海饮食干预性研究，结果表明地中海饮食干预改变了老年人的肠道微生物组，减少了身体衰弱，改善了健康状况[24]。2018年发表的3篇Meta分析概述坚持地中海饮食对衰弱有保护作用，并可降低60%的风险[25]。因此，对衰弱、衰弱前期或健康的老年人提倡清淡且营养丰富的地中海饮食，可降低衰弱发生的风险。

5.3 维生素D的补充 近年来国内外的研究显示，患有衰弱综合征的老年人血清中的维生素D水平明显低于健康人群，而维生素D的补充可明显改善病人的身体活动能力、肌肉功能，也可有效预防跌倒，改善病人的身体状况。国外一项Meta分析显示血清25羟维生素D水平与衰弱风险有直接关系[26]。孙凯旋[27]对扬州某三级甲等医院241例老年住院病人进行衰弱状况的评估和血清25羟维生素D的测定，发现低水平维生素D是衰弱及其衰弱表型的危险因素，维生素D水平越低，老年住院病人罹患老年衰弱综合征的风险越高。国外一项探究补充维生素D的最大安全剂量对于老年人的干预性研究发现，每天补充4000 IU维生素D是安全的，且对衰弱的人和维生素D水平不足的人的身体机能产生适度的有益影响[28]。对补充维生素D用来预防和控制衰弱的剂量，目前尚无具体指导原则，但一些科学学会提议，对衰弱的老年病人，最低血清25-羟维生素D水平应为75 nmol/L，达到该目标所需的剂量每天为800～2 000 IU[31]。

5.4 蛋白质的补充 体内蛋白质的不足和衰弱显著相关，适时适量补充蛋白质可以充分预防衰弱或延缓衰弱进程，一项Meta分析显示，蛋白质摄入量≥1.1 g/kg和较高摄入量动物蛋白可能有益于预防老年妇女衰弱的发作[30]。与单独补充蛋白质相比，补充蛋白质联合康复运动对衰弱的干预更加有效，研究表明康复营养干预可能是衰弱的最有效干预方式，对衰弱女性的逆转更加有效，对衰弱的逆转为35.6%～47.8%[31]。Liao等[32]分析蛋白质补充联合运动对衰弱老年人的影响，发现蛋白质补充与运动训练相结合可以有效地改善衰弱指数，促进肌肉质量和力量的增长、增强衰弱老年人的身体活动能力。蛋白质补充和多步运动结合，与减少衰弱状态相关，而蛋白质补充和抗阻运动相结合对肌肉质量增加有附加作用。因此，蛋白质补充与抗阻训练或多步训练结合，可防止(或抵消)老年衰弱病人肌肉损失和功能下降。

6 小结

由于衰弱是老年人失能的前兆，介于自理和死亡之间，且老年人处于衰弱状态后，易发生跌倒、失能、伤残等多方面的危险事件。因此，及时识别衰弱的危险因素，并对衰弱及衰弱前期病人实施一定的干预措施以延缓或逆转衰弱的进程显得尤为重要。在衰弱的众多危险因素中营养不良是较易识别、干预的靶点，在社区、临床工作过程中社区服务人员及医务人员应增加对于营养不良老年人的衰弱筛查，提高对其关注度，有助于阻止失能、残疾等不良结局。富含蔬菜、水果的良好膳食结构以及地中海饮食是预防衰弱有效措施，蛋白质、能量以及维生素D等微量营养素的摄入不足与衰弱的进程密切相关，在衰弱早期进行积极有效的营养干预可有效延缓、逆转其进程。除此之外，营养干预联合运动也为照护衰弱老年群体提供了新的思路，未来研究者可从该角度出发探索，以最大限度地延缓、逆转衰弱的发生，保证老年人的生活质量。