MSCT对正常成人奇静脉的定量研究

杨正广 周艳玲 郑同同 李彩英 陈怡橙 寇晨光

奇静脉广泛连接上下腔静脉、椎静脉、肋间静脉、食管静脉等胸部大部分静脉，奇静脉系是上、下腔静脉系的重要通道之一。奇静脉扩张，可反映上下腔静脉引流障碍，对肝硬化、心脏循环疾病的诊断具有重要的临床价值[1]。MSCT血管成像可以客观显示奇静脉的径线，可替代有创的静脉造影检查，但国内外应用MSCT对奇静脉正常径线的研究较少，缺乏国人正常参考值，使奇静脉扩张诊断缺乏客观依据。本研究采用MSCT对100例正常受检者的奇静脉进行定量分析，提出奇静脉径线正常值的范围，旨在为临床奇静脉相关疾病的诊断中提供重要参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月至2011年5月在河北医科大学第二医院行胸部螺旋CT增强扫描受检者100例，入组标准：无肺癌及纵隔占位致上腔静脉梗阻、纵隔术后、严重的肺部疾病及肺动脉高压、奇叶等奇静脉变异、心力衰竭、心肌病、布-加综合征及肝硬化门静脉高压、腹膜后肿瘤致下腔静脉梗阻等，其中男53例，女47例；年龄20～89岁，平均(58.7±2.6)岁。

1.2 方法 采用GE16排螺旋CT进行胸部CT平扫和增强扫描。患者取仰卧位,用高压注射器经肘静脉团注单向注射碘海醇100 ml，速度为3 ml/s，扫描延迟时间35 s。应用原始数据进行1.25 mm薄层横断面重建及多平面重组等后处理成像技术。奇静脉管径正常值的测量：窗宽选择600～700 Hu，窗位选择60～70 Hu，采用薄层横断面图像测量奇静脉弓最大直径、奇静脉弓中点的直径、奇静脉干横截面管腔短径、奇静脉干横截面面积。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件。不同性别组样本之间比较采用t检验，多个样本之间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别组奇静脉径线值定量分析比较 本研究100例胸部CT增强扫描，均能显示奇静脉走行、径线大小、形态。按照性别分组对奇静脉定量分析比较。奇静脉弓中点直径、奇静脉弓最大直径、奇静脉干横截面短径、奇静脉干横截面面积在不同性别组中，差异无统计学意义(P>0.05)，其95%可信区间分别为7.15～7.81 mm、9.97～10.58 mm、6.20～6.65 mm、1.54～1.74 cm2。见表1。

表1 不同性别组奇静脉径线值定量分析比较

2.2 不同年龄段组间奇静脉定量分析比较 按照年龄段分组，分为20～40岁组、41～60岁组、>60岁组。其中20～40岁组弓中点直径为(7.36±2.09)mm，弓最大直径为(9.66±1.88)mm，V干短径为(6.39±1.35)mm，V干面积为(1.43±0.56)cm2；41～60岁组弓中点直径为(7.81±1.35)mm，弓最大直径为(10.30±1.52)mm，V干短径为(6.59±1.19)mm，V干面积为(1.75±0.54)cm2；>60岁组弓中点直径为(7.22±1.81)mm，弓最大直径为(10.40±1.51)mm，V干短径为(6.29±1.07)mm，V干面积为(1.59±0.49)cm2；3组间进行比较各个年龄段分组中奇静脉弓中点直径、奇静脉弓最大直径、奇静脉干横截面短径、奇静脉干横断面面积均无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同年龄段组间奇静脉定量分析比较

2.3 奇静脉反流情况 本研究100例胸部CT增强扫描中，经右上臂注药77例，左上臂注药23例，动脉期奇静脉弓内对比剂反流共49例，其中右上臂注药发生反流43例(反流率55.8%)，左上臂注药发生反流6例(反流率26.1%)。右上臂注药更容易发生反流(χ2=6.275，P=0.012)。见表3。

表3 奇静脉反流情况 例

3 讨论

奇静脉一般起自右腰升静脉[2]，穿膈沿脊柱右侧上行至第4胸椎高度，向前绕右肺门上方，注入上腔静脉。奇静脉沿途收集椎体静脉、食管静脉、肋间后静脉及心包静脉等的血流；左侧在第8～10 胸椎体间有半奇静脉注入。奇静脉构成了上、下腔静脉系间的侧支吻合，当上腔静脉或者下腔静脉发生阻塞等病变时，奇静脉可作为重要的侧支循环通道，这种广泛的吻合具有重要的临床意义[3-5]。奇静脉粗细可受体位、血流及心功能等多种因素影响，当上腔静脉、下腔静脉、门静脉及心脏大血管的血流回流受阻或压力增高均可导致奇静脉异常[6]。

奇静脉沿脊柱走行段(即奇静脉弓以下段)在CT轴位显示为圆形截面影，以上段沿脊柱的左前缘继续上行，至胸4椎体平面移行至右缘转向前，绕过肺根上缘注入上腔静脉，称为奇静脉弓。通过连续层面追踪观察及结合增强前后图像表现，可准确识别奇静脉结构。增强后奇静脉表现为均匀性强化，但峰值强化时间迟于主、肺动脉，即CT值低于主动脉[7]。正常奇静脉在动脉期偶可见点片状对比剂充盈，可能与注药时间及流率有关，高流率注射较低流率注射时对比剂反流更常见[8]。

本研究提出了95%奇静脉正常值的范围，结果示奇静脉干横截面短径>8 mm，或奇静脉弓最大直径>12 mm者即应视为扩张。目前对于测量奇静脉位置的选择尚无统一标准，本次研究选择多个位点对奇静脉的径线进行测量，比较分析哪些位点对奇静脉测量更准确、更简便。在观察多例胸部CT之后发现奇静脉干横断面不全是圆形，有时近似椭圆形，因此对奇静脉干横断面的长径及短径进行测量，并计算横截面面积近似值。研究结果显示奇静脉干横截面短径、奇静脉横截面面积在性别、年龄分组中均无明显差异，数值变化范围比较小，较准确，两者均无统计学意义。而奇静脉干横截面面积需要进一步测量其长径并加以计算，没有直接测量其短径简捷。奇静脉弓中点直径与奇静脉弓最大直径在性别、年龄分组中也无明显差异，两者均无统计学意义[9]。由于奇静脉弓走行、弯曲程度、后纵隔干扰等因素的影响，奇静脉弓中点的选择及测量不如奇静脉弓最大直径的选择及测量稳定可靠[10]。

本研究发现，经右上臂注药较左上臂注药时奇静脉发生反流更常见，其中从右上臂注药奇静脉反流发生率为56%，而左上臂仅为26%。这与Benjamin等[11]研究结果基本一致，认为经右侧注入造影剂后，到达上腔静脉及奇静脉开口处所需行程较短，且右侧头臂静脉与上腔静脉夹角较小、血流阻力小，因此团注造影剂后上腔静脉压迅速升高，当短时间内高于右心房内压力时，可致造影剂逆流入奇静脉内。奇静脉瓣常见于距离上腔静脉约4 cm的奇静脉弓内，奇静脉长期扩张及奇静脉瓣功能不全时，更易发生造影剂逆流[12]。

奇静脉异常见于许多疾病，但往往被我们忽视。奇静脉的异常表现有时可先于某些疾病出现临床症状，因此奇静脉异常可提示一些尚无明显临床症状的隐匿性病变，尤其是血管性疾病及异常的血液流变学改变，为疾病的早期发现及诊断提供重要信息。如肺动脉栓塞导致右房压力增高可引起部分患者奇静脉异常扩张，如果在CT平扫时发现奇静脉扩张，且伴有右心增大及肺动脉高压等征象时应建议患者行CT增强扫描检查除外肺栓塞；Restrepo等[13]认为，心包积液伴奇静脉扩张常提示心包填塞的可能性，应引起高度警惕。

奇静脉扩张也常见于充血性心力衰竭、门静脉高压症、下腔静脉栓塞、右房附壁血栓、先天性奇静脉与下腔静脉相通、动静脉瘘[14,15]，其他一些少见原因如先天性或创伤性降主动脉与奇静脉动静脉瘘、缩窄性心包炎、心包渗出、妊娠、肺静脉注入奇静脉、三尖瓣关闭不全或特发性增粗[16]。有文献报道，某些肺部疾病，如肺癌、先天性肺隔离症等其异常血流可直接注入相应肋间静脉，增加奇静脉的回流血量，导致管腔扩张[17]。布-加综合征等下腔静脉血液回流受阻时，可返入左肾静脉至半奇静脉和经髂总静脉到腰升静脉、椎静脉丛，最后注入奇静脉，引起奇静脉系统血管增粗。奇静脉扩张临床表现依其病因而定，有绝大多数病人无症状，某些患者症状与心脏病关，其中最常见的病因是继发于心功能失代偿的中心静脉压升高，因此对怀疑有循环障碍的患者，应观察奇静脉有无异常。

奇静脉反流征象见于引起右房压力增高和上腔静脉梗阻的各种疾病，如心力衰竭、肺源性心脏病、左向右分流型先天性心脏病等。当右房压力升高超过一定范围时即引起上腔静脉压力升高，一旦超过奇静脉系压力时，就会引起奇静脉内造影剂逆流。中心静脉压还可以被胸廓内压力改变所影响，在周期性正压通气吸气相时也可增高[16]。

综上所述，MSCT可对奇静脉进行准确测量，并判断是否异常扩张。日常工作中应认识奇静脉正确影像学表现，观察奇静脉管径及反流情况，可以早期发现一些无临床症状的隐匿性病变，有助于临床综合分析，明确诊断及时治疗。