超敏肌钙蛋白I对舒血宁治疗急性农药中毒患者心肌损伤的评估价值

刘晓婷 王磊 陈静 齐洪娜 马国营 王维展

急性农药中毒是急诊内科常见危急重症，其临床表现各种各样，尤其是百草枯、阿维菌素等药物中毒，缺乏特异性检测手段，无特效治疗药物，接触毒物剂量大小与预后并非呈绝对正相关[1]。因此，早期判断中毒患者的严重程度至关重要，有助于指导临床治疗，降低死亡率及改善预后。心肌损伤是急性农药中毒常见并发症之一，可能与毒物直接对心脏的毒性有关，导致心肌细胞纤维化，脂褐素沉积，传导系统脂肪浸润、水肿退行性变或纤维化，窦房结起搏细胞数量减少、心瓣膜钙化、淀粉样变、血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多等，造成心肌收缩力减弱，心排指数(CI)降低[2]。超敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)为心肌收缩单位的调节蛋白，在心肌组织中特异性表达，不在任何类型的骨骼肌中表达，是检测心肌损伤的最佳分子标志物。hs-cTnI灵敏度更高，能够检测到低于传统肌钙蛋白低限值10倍的水平，符合理想心脏标志物的要求，对于心血管疾病的早期诊断具有重大意义[3]。舒血宁注射液能有效调节机体血管功能，改善血液微循环，维护血管通透性，解除动脉痉挛，抑制细胞过氧化反应，广泛应用于心血管疾病的治疗，能有效减少心律失常、心力衰竭等的发生率和病死率[4]。但笔者发现临床对于舒血宁治疗急性农药中毒心肌损伤中的hs-cTnI水平变化研究较少。本研究进一步分析hs-cTnI在舒血宁治疗急性农药中毒心肌损伤中的临床作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017年7月至2020年7月收治的200例农药中毒患者列为研究对象，按有无心肌损伤分为心肌损伤组和非心肌损伤组。心肌损伤组100例，男54例，女46例；年龄18～50岁，平均年龄(35.7±10.6)岁；百草枯中毒32例，有机磷农药中毒38例，阿维菌素农药中毒30例；非心肌损伤组100例，男56例，女44例；年龄18～48岁，平均年龄(35.4±10.2)岁；百草枯中毒30例，有机磷农药中毒41例，阿维菌素农药中毒29例。2组的年龄、性别比、农药中毒类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。将心肌损伤组又分为常规治疗组(n=50)和舒血宁治疗组(n=50)，常规治疗组男27例，女23例；年龄18～49岁，平均年龄(35.6±10.5)岁；舒血宁治疗组男27例，女23例；年龄19～50岁，平均年龄(35.7±10.7)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 患者均符合《实用内科学》[5]中农药中毒诊断标准，患者在口服农药后24 h内就诊，年龄18～50岁，既往无其他病史，心脏超声检查CI<58.3 L·s-1·m-2，左心室射血分数(LVEF)≤50%，心电图检查可见不同程度的心肌缺血、心律失常，确诊为心肌损伤。

1.3 排除标准 口服农药在24 h以后到我院就诊者；既往有心脏基础疾病等；48 h内死亡或因患方原因放弃治疗者；合并肝肾功能不全；合并免疫功能缺陷、恶性肿瘤、外伤等。

1.4 方法 常规治疗组患者入院后立即按相关中毒指南进行农药中毒的常规洗胃、导泄、血液灌流、促排泻治疗，使用复能剂(氯磷定)、抗胆碱能药物(阿托品)维持阿托品化，给予呼吸支持，极化液营养心肌，甲强龙、血必净等抑制炎性反应[6]。舒血宁治疗组在常规治疗的基础上加用0.9%氯化钠250 ml+舒血宁20 ml静脉滴注，40滴/min，1次/d，共1周。

1.5 疗效判断标准 痊愈：症状及体征完全消失，心电图及心肌酶恢复正常；显效：症状及体征明显减轻，心电图及心肌酶明显好转或基本正常；有效：症状及体征有所减轻，心电图及心肌酶有所改善；无效：症状及体征无明显改善，心电图及心肌酶均无好转[7]。

1.6 观察指标 (1)所有患者治疗后第1、3、6、12小时检测血清hs-cTnI浓度，常规离心分离血清，采用免疫荧光法检测血清hs-cTnI浓度并记录，严格按照hs-cTnI试剂盒(由ReLIA瑞莱生物提供)说明书进行操作[8]；同时检测CK、CK-MB、TNF-α、IL-6，应用日立7600-D型全自动生化分析仪，采用速率法测定CK、CK-MB，采用酶联免疫吸附法测定TNF-α、IL-6。(2)记录急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分，测定LVEF，ICU住院时间，28 d病死率。(3)观察有无胃肠不适、头痛、血压降低、过敏等不良反应发生。

2 结果

2.1 心肌损伤组和非心肌损伤组的血清指标比较 心肌损伤组的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明显高于非心肌损伤组(P<0.05)。见表1。

表1 心肌损伤组和非心肌损伤组的血清指标比较

2.2 心肌损伤组内各血清指标比较 舒血宁治疗组治疗后1 h、3 h、6 h、12 h的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明显低于常规治疗组(P<0.05)。见表2。

2.3 心肌损伤组内临床疗效比较 舒血宁治疗组的治疗有效率为92.0%，明显高于常规治疗组的78.0%(P<0.05)。见表3。

2.4 心肌损伤组内预后指标比较 舒血宁治疗组的

表2 心肌损伤组内血清指标比较

表3 心肌损伤组内临床疗效比较 n=50,例(%)

LVEF明显高于常规治疗组，APACHEⅡ评分、28 d病死率明显低于常规治疗组，ICU住院时间明显短于常规治疗组(P<0.05)，2组不良反应发生率相比无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 心肌损伤组内预后指标比较 n=50

3 讨论

当今社会生活压力日益增大，急性农药中毒已成为威胁人类健康和生命的常见疾病。我国农药使用十分广泛，急诊内收收治的各类农药中毒事件较为常见，本病在发病早期的脏器功能受损病情隐匿，临床多进行常规洗胃，催吐，导泻等去除农药残留的治疗，不能及时发现病情变化[9]。此时，机体大量释放炎性因子，促进器官和组织功能障碍，严重者可引发休克、多器官功能障碍、甚至死亡，临床治疗难度大，明显延长了住院时间，增加了住院费，耗费了大量医疗资源，给患者、家庭和社会产生了巨大的精神和经济负担[10]。其中，心肌损伤是急性农药中毒的常见多脏器损伤之一，严重的心肌抑制可导致心力衰竭等致死性并发症，增加临床病死率[11]。因此，早期诊断和识别急性农药中毒心肌损伤病情，积极采取相应措施，是临床救治的重点。

我国农药的使用非常广泛，百草枯、阿维菌素等药物中毒较为常见。急性农药中毒的表现多种多样，临床缺乏特异性检测手段，以取出农药和对症处理为主，无特效治疗药物。患者病情的严重程度以及预后与接触毒物剂量大小不呈绝对正相关，这给临床早期判断中毒患者的严重程度带来一定困难[12]。心肌损伤是农药中毒的早期脏器功能损伤之一，可能与毒物直接对心脏的毒性有关，酸中毒、电解质紊乱、低氧血症、炎症损伤等也是重要因素，是临床农药中毒的重点防治脏器功能损伤类型[13]。在各种因素作用下，介导心肌细胞的损伤和凋亡，可导致心肌细胞纤维化，脂褐素沉积增加，心肌间质充血水肿，心肌纤维断裂[14]。同时，交感和副交感神经调节功能紊乱，心脏传导系统功能受损，窦房结起搏细胞数量减少，引发心律失常[15]。还可造成心瓣膜钙化、淀粉样变，血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多等，引发心肌供血减少，心肌收缩力减弱，心排血量降低[16]。

hs-cTnI作为心肌收缩单位的调节蛋白，在心肌组织中特异性表达，其他任何类型的骨骼肌中均不表达，在心肌细胞损伤后释放进入血液，是心肌损伤的最佳分子标志物。hs-cTnI灵敏度更高，在低于传统肌钙蛋白低限值10倍的水平上仍能检测到[17]。通过化学发光免疫法，应用全自动检测设备，使用人IgGC1区域取代单克隆抗体Fab片段的连续c1区域形成人鼠嵌合型检测抗体，大幅度提高了检测的重复性和准确度，通过增加样本体积、降低背景信号提高分析的灵敏度，大大缩短了检测时间[18]。因此，hs-cTnI是较为理想的心脏标志物，对于心血管疾病的早期诊断、判断心肌损伤严重程度具有重大意义。

舒血宁由银杏叶提取精制而成，含有黄酮类、萜类、苦内酯等有效成分，是心血管疾病的常用治疗药物。本药具有多重功效，(1)刺激血管舒张因子及前列腺醇的生成，可扩张冠状血管，增加冠脉血流量，降低血管阻力，改善心脏供血；(2)可清除自由基，保护血管内皮功能，抑制血管内皮氧化损伤，减少血栓形成；(3)提高红细胞变形能力，降低纤维蛋白原和血液黏稠度；(4)可抑制炎性因子，调节细胞免疫活性，降低细胞因子水平，减少心肌炎性损伤[19]。舒血宁能有效促进血液循环，扩张血管，维护血管的通透性，抑制细胞的过氧化反应，从而改善心功能，减少心律失常、心力衰竭等严重心血管事件发生率，降低死亡率。

本研究结果显示，心肌损伤组的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明显高于非心肌损伤组(P<0.05)；舒血宁治疗组治疗后1 h、3 h、6 h、12 h的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明显低于常规治疗组(P<0.05)；舒血宁治疗组的治疗有效率为92.0%，明显高于常规治疗组的78.0%(P<0.05)；舒血宁治疗组的LVEF明显高于常规治疗组，APACHEⅡ评分、28 d病死率明显低于常规治疗组，ICU住院时间明显短于常规治疗组(P<0.05)，2组不良反应发生率相比无明显差异(P>0.05)。证实hs-cTnI在急性中毒心肌损伤中明显升高，hs-cTnI水平与心肌损伤程度呈正比，为农药中毒心肌损伤的早期诊断及预后评估提供了新的参考指标。严重中毒心肌患者应用舒血宁治疗后，血hs-cTnI水平明显下降，说明舒血宁在农药中毒心肌损伤早期应用获得了较好的效果，能有效保护心功能，改善预后，降低病死率，对临床的诊治有重要意义[20]。

综上所述，hs-cTnI在舒血宁治疗急性农药中毒心肌损伤中的临床作用确切，可以早期发现、诊断急性农药中毒患者心肌损伤程度，便于及早识别高危患者，给予最佳治疗，改善预后。