快速康复外科干预在剖宫产术中的应用效果

荆颖梅 邓珍

剖宫产术为产妇常见的分娩方式，产妇进行剖宫产手术过程中，均经历术前长时间禁食、麻醉、手术方式的选择、疼痛及术后管理，因此相对于自然分娩的产妇，剖宫产产妇需要承担较多的风险[1,2]。降低剖宫产产妇术后并发症发生风险，改进围产期护理模式，促进术后恢复，已成为护理学者研究的热点，针对剖宫产术中护理，近年来国内研究多针对术中保温、镇痛、体位干预等方面[3-5]。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已在外科手术及护理干预中广泛应用[6]。鉴于此，本项研究基于ERAS理念针对剖宫产产妇制订手术室护理干预措施，旨在改善剖宫产产妇术后康复水平，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究经医院伦理委员会审核通过，选择2019年6月至2020年6月于我院进行剖宫产手术的产妇为参考相关研究[7]，估算样本含量56例，考虑到20%的失访率，选取134例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为干预组和对照组，每组67例。纳入标准：(1)手术指征符合《剖宫产手术的专家共识(2014)》中标准[8]；(2)择期手术；(3)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)术后生命体征平稳；(5)产妇术后意识清楚，具备正常的读写及交流能力。排除标准：(1)双胎或多胎妊娠；(2)妊娠期合并严重并发症及精神系统疾病者；(3)术前术后病情出现严重变化者；(4)临床资料不完整以及干预过程自行退出、失访者。入组产妇及其家属对本项研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：产妇接受常规护理干预，包括：①合理安置产妇手术体位；②为产妇建立有效静脉通道，配合医师进行麻醉、术中补液、输血等治疗措施；③术中定时对产妇进行生命体征监测，观察产妇尿量、出血量；④保持手术室室温及湿度在合理范围，避免产妇及新生儿热量散失；⑤胎儿娩出后，协助医师促进产妇子宫收缩，降低其出血量。

1.2.2 干预组：患者在常规护理基础上基于ERAS理念制订干预措施：①由8名主管护师作为研究者，1名麻醉科主治医师、1名产科医师作为顾问，组成研究小组，针对产妇术前宣教、术前饮食、疼痛管理、容量管理、体温管理、导管留置、压力性损伤及深静脉血栓预防、术后康复，干预组成员经培训、考核合格后对患者进行干预；②术前36 h对产妇进行访视及宣教，宣教时间20 min；③术前24 h对产妇进行饮食宣教；④建议麻醉医师采用多模式镇痛，以减轻产妇疼痛降低镇痛药物对母婴安全的影响为镇痛目标，建议麻醉医师在术后对产妇采用自控式镇痛泵；⑤术中控制产妇输液总量在500～1 000 ml，避免产妇液体超负荷，避免对产妇血压及心输出量造成影响；⑥采用加温毯保暖、对产妇静脉输注液体进行预热、产妇在术中寒战时主动添加棉毯等保温措施，避免产妇在手术过程中出现低体温；⑦在产妇麻醉后留置导尿管，尽量减少各种引流管的留置，在术后12 h 内移除导尿管；⑧在手术过程中，采用泡沫敷料、乳胶垫枕等方式在产妇受压部位的接触面进行铺垫，术中及时进行体位调整，预防压力性损伤的发生；⑨术后定时对产妇进行子宫按摩，采用促排气流食、加强产妇早期活动等干预措施促进产妇胃肠功能的恢复；⑩对干预过程中出现的问题，研究者及时与小组成员协商改进，制订应急预案及抢救措施。

1.3 评价指标 (1)临床资料：包括患者年龄、孕期、体重指数(BMI)、手术时间、生育史、是否为首次剖宫产、ASA分级、文化程度；(2)生命体征指标：心电监护仪监测患者麻醉诱导前(干预前)、麻醉复苏时(干预后)，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，采用测温探头监测产妇肛温；(3)主要临床结局指标：采用一次性产妇出血计量巾记录产妇术后24 h阴道出血量，测量产妇术后72 h子宫复旧情况，记录产妇术后首次排气时间、术后住院时间；(4)次要结局指标：采用Braden量表评价产妇术后24 h压力性损伤风险，分值6～23分，≥18分无风险，≤12分为高风险，产妇压力性损伤风险越高则得分越低；采用Autar 量表评估产妇术后24 h深静脉血栓形成的风险，包含7个维度，每个维度均有具体的评分标准，≤6分无风险，≥15分为高风险，产妇深静脉血栓形成的风险越高则得分越高；采用VAS量表评价产妇术后24 h疼痛程度，得分为0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛，得分越高表示产妇疼痛程度越高；(5)舒适状况评价：采用中文版舒适状况量表(general comfort questionnaire，GCQ)评价产妇干预前、干预后舒适度，由生理、心理、社会文化、环境4个维度组成，包含正向问题10个，反向问题18个，每个问题采用Likter4级计分，计分1～4分，得分越高表示患者舒适状况越高，该量表Cronbach’s α系数为0.92，信度良好[9]。

2 结果

2.1 2组产妇临床资料比较 本项研究共回收有效临床数据113份，样本回收率为84.32%，失访原因主要为术后产妇自行退出研究。其中对照组56例，干预组57例，2组患者年龄、孕期、BMI、手术时间、是否有生育史、是否为首次剖宫产、ASA分级、文化程度方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组产妇生命体征指标比较 2组产妇干预前SBP、DBP、HR、核心体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后2组产妇SBP、DBP、HR、核心体温均较干预前升高，其中对照组产妇SBP、DBP、HR、核心体温高于干预组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组产妇主要临床结局指标比较 干预后对照组产妇24 h阴道出血量，子宫底高度，术后首次排气时间，术后住院时间均高于干预组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组产妇临床资料比较

表2 2组产妇干预前后生命体征指标比较

表3 2组产妇主要临床结局指标比较

2.4 2组产妇次要临床结局指标比较 干预后对照组产妇Autar量表评分，VAS量表评分高于干预组产妇， Braden量表评分均低于干预组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇次要临床结局指标比较 分,

2.5 2组产妇干预前后GCQ量表评分比较 2组产妇干预前GCQ量表各维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后2组产妇GCQ量表评分中生理、心理维度评分均较干预前降低(P<0.05)，社会文化、环境评分均较干预前升高(P<0.05)。其中对照组产妇生理、心理维度评分低于干预组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)，社会文化、环境评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组产妇干预前后GCQ量表评分比较 分,

3 讨论

3.1 基于ERAS理念的护理干预对产妇生命体征指标的影响 随着我国生育政策的调整，产妇高龄，易发生妊娠合并症以及社会因素的影响，我国产妇剖宫产率逐年升高[10]。针对剖宫产产妇采用合理的干预措施，从而加快产妇术后康复，缩短住院时间，改善剖宫产产妇的舒适状况，已成为迫切的护理需求，然而基于ERAS理念在剖宫产手术过程中给予产妇护理干预在临床实践过程中尚不多见[11]。本项研究中，干预组产妇手术过程中SBP、DBP、HR、核心体温等生命指标均低于对照组患者，提示基于ERAS理念的护理干预能够改善剖宫产产妇手术过程中的生命指标，其原因可能为：(1)手术过程中的容量管理措施，在保障产妇子宫血流灌注的同时，避免了因液体超负荷对产妇血容量的影响，稳定了患者血压已经心脏负荷[12]；(2)采用加温毯、液体加热、产妇寒战时予以加盖保温被的主动及保温措施，调节手术室温度与舒适程度，避免了产妇在手术过程中核心体温的降低。

3.2 基于ERAS理念的护理干预对产妇主要临床结局的影响 ERAS理念以减少手术患者术后康复，降低其手术应激及并发症的发生，缩短其住院时间，促进患者预后为主要目的[13]。本项研究中，干预后对照组产妇24 h阴道出血量，子宫底高度，术后首次排气时间，术后住院时间均高于干预组产妇，提示基于ERAS理念的护理干预措施能够改善剖宫产产妇的临床结局。其原因可能为：(1)术前ERAS健康宣教有助于产妇及其家属对本项研究所使用的干预措施加深理解，术前饮食宣教缓解产妇因低血糖、口渴产生的紧张及焦虑情绪，避免了产妇术后因负性情绪对康复产生的不利影响，留置管的避免使用以及导尿管的尽早拔除，避免了产妇术后导管感染风险几率的升高[14]，多模式镇痛也避免了术后疼痛对产妇康复的影响；(2)术后定时对产妇进行子宫按摩，促进了产妇术后恶露排出，降低了产妇出血，其子宫复旧情况得以改善，而促排气流食、加强产妇早期活动等措施促进了产妇胃肠功能恢复[15]，因此产妇最终住院时间得以缩短。

3.3 基于ERAS理念的护理干预对产妇次要临床结局及舒适程度的影响 关注剖宫产产妇，术后康复、住院时间等主要临床结局的同时，本项研究对患者术后发生压力性损伤风险、深静脉血栓发生风险、疼痛程度等次要临床指标[16]，产妇干预过程中的舒适程度进行针对性干预，结果发现干预后对照组产妇Autar量表评分，VAS量表评分高于干预组产妇， Braden量表评分均低于干预组产妇，对照组产妇生理、心理维度评分低于干预组产妇，提示基于ERAS理念的护理干预措施对患者次要临床结局以及舒适程度具有一定的改善作用。其原因可能为：(1)术中对产妇受压部位的压力进行分散，泡沫敷料等措施的铺垫降低了产妇与接触面的摩擦力和剪切力，降低了产妇发生压力性损伤的风险[17]；软性枕头、乳胶垫等形式调节产妇下肢与病床角度形成20°～30°的夹角有利于降低产妇形成深静脉栓塞的风险[18]；而多模式镇痛以及术后自控镇痛泵的使用降低产妇的疼痛程度；(2)研究者术前宣教，术前饮食宣教，对产妇进行多模式镇痛，术中采用的主动保温措施，术中乳胶软垫及泡沫敷料的使用，提高了产妇的舒适度体验，因此GCQ量表中生理及心理维度评分得以改善，而本项研究中的护理干预措施对环境、社会文化影响较为有限，因此GCQ量表中环境、社会文化评分改善并不明显。