硬膜外间隙脉冲输注技术用于剖宫产术后宫缩痛的镇痛效果观察

雷秀旺 耿春香 朱延华 陈春生

各级医疗单位的剖宫产术数量随着国家二胎政策深入推广有着相当数量的增长，剖宫产术后镇痛也成为麻醉科工作的重要组成部分[1]。剖宫产术后宫缩痛主要为内脏痛，完善的术后镇痛在快速术后镇痛，加速产后恢复和促进新生儿生长方面起着重要作用[2]。剖宫产术后静脉镇痛更便于管理而被更多采用，经典药物有芬太尼、舒芬太尼、曲马多等，其呼吸抑制、头晕、恶心呕吐发生率较高[3,4]。硬膜外间隙脉冲输注技术(PIEB)已逐渐在分娩镇痛领域得到广泛应用，相较于硬膜外间隙背景输注技术，硬膜外间隙脉冲输注技术由于较高的注射压力可使药物快速通过硬膜外导管前段与侧孔注入硬膜外腔，分布更加均匀，用药更趋于个体化，神经阻滞平面较广，镇痛效果更加完善[5]。本研究旨在对比硬膜外脉冲输注技术与病人静脉自控镇痛技术用于剖宫产镇痛，观察术后宫缩痛的镇痛效果、产妇产后泌乳、产后康复及并发症情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年10月至2018年10月收治的100例在我院行剖宫手术的患者为研究对象，采用随机数字法分为试验组和对照组。研究组年龄20～39岁，对照组年龄22～37岁。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有产妇已在知情同意书上签字。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①ASA Ⅰ～Ⅲ级，在我院行剖宫产手术且有术后镇痛需求的孕足月产妇；②无椎管内麻醉禁忌症；③无相关药物过敏史；④无严重妊娠合并症。

1.2.2 排除标准：①患者存在精神疾患，无法配合完成研究；②患者既往存在滥用精神麻醉药品、酗酒史及相关药物过敏史；③患者存在椎管内麻醉禁忌症；④围术期应用治疗剂量抗凝药物者；⑤术中椎管内麻醉效果欠佳者；⑥术后镇痛期间硬膜外导管脱者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:患者入室连接监护仪检测生命体征、建立有效的静脉通路后，向患者解释操作目的，穿刺采用左侧卧位，穿刺间隙为L2～3椎间隙，对穿刺部位进行消毒，铺治疗巾，逐层穿刺到达硬膜外腔后向患者头侧置入硬膜外导管，留置导管4 cm。置管完成后，抽回无血液和脑脊液，经硬膜外腔给予3 ml 2%利多卡因。观察6～7 min，检查患者是否有惊厥、口唇麻木、肌肉震颤等局麻药中毒迹象。若没有异常的情况发生，通过硬膜外导管分次注入甲磺酸罗哌卡因12 ml，维持麻醉平面在T6～S4。手术结束后向患者家属交代镇痛泵使用方法和注意事项。

1.3.2 镇痛方式

1.3.2.1 试验组:硬膜外间隙脉冲输注自控镇痛；待手术结束时，再次固定硬膜外导管，连接脉冲式输注泵，泵内药物为甲磺酸罗哌卡因注射液16 ml(山东齐鲁制药有限公司)添加0.2 μg/ml舒芬太尼(生产厂家:宜昌仁福药业有限公司)0.9%氯化钠注射液共200 ml。手术结束时给予5 ml负荷剂量，然后开启镇痛泵，给患者单次脉冲，脉冲剂量4 ml/次，锁定时间30 min，自控量3 ml。

1.3.2.2 对照组：静脉输注自控镇痛:待手术结束时连接静脉镇痛泵，泵内药物为舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、盐酸格拉司琼3 mg、0.9%氯化钠注射液共100 ml。静脉镇痛泵设置：背景剂量2 ml/h，PCA量2 ml/次，锁定时间15 min。术后由产科医师给与缩宫素促进子宫收缩，术后24 h拔除导尿管。麻醉医生按时访视患者，就术后镇痛效果并发症情况进行跟踪处理。

1.4 观察指标 观察2组产妇在术后3、6、12、36及48 h产妇宫缩疼痛NRS评分、下肢运动阻滞Bromage评分，产后母乳喂养情况、下地时间、镇痛并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组产妇宫缩时NRS疼痛评分、运动阻滞Bromage评分 根据术后3、6、12、24、36、48 h NRS疼痛评分统计，3 h时2组产妇疼痛评分无统计学意义(P>0.05)。6～48 h 2组数据，试验组疼痛评分低于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)；运动阻滞Bromage评分2组差异有统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组产妇宫缩痛NRS疼痛评分 n=50,分,

表2 2组产妇下肢运动阻滞Bromage评分 n=50,分,

2.2 2组产妇母乳喂养和产后恢复情况比较 试验组产妇初始泌乳时间、产后下地活动时间均早于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇泌乳情况、下地时间比较

2.3 2组产妇术后镇痛并发症情况 试验组术后恶心呕吐等并发症发生率10%，对照组14%，2组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组产妇术后镇痛并发症发生情况 n=50，例

3 讨论

目前加速康复外科(ERAS)围术期优化疼痛措施是手术麻醉研究的热点[6]，给患者选择高效低风险的术后镇痛也成为现代临床麻醉工作者的重要工作组成部分。剖宫产术后宫缩痛生理上是由子宫肌肉阵发性收缩而产生的疼痛，剖宫产是在麻醉下切开腹壁及子宫壁、分娩胎儿的手术、待麻醉药效退去后，产妇也会强烈的疼痛[7,8]，宫缩痛可导致产妇情绪焦虑、紧张、进食减少；也会引起产妇过度通气、耗氧量增加、引起新生儿低氧血症和酸中毒等，造成严重的预后[9,10]。

有研究表明采用硬膜外镇痛和静脉镇痛均可达到满意镇痛效果，但硬膜外镇痛效果更好，疼痛减轻更加明显，对患者应激反应抑制更佳[11]。PIEB技术能够相较于硬膜外持续输注以更快的速度将镇痛药物均匀的推动到硬膜外间隙，单位药量能够充分扩散阻滞更多的脊神经阶段从而获得满意的镇痛效果，不会出现药物扩散不良，大量局麻药聚集在某一固定点导致的产妇肌力恢复不良问题[12]。本次研究中试验组术后3 h时间段宫缩时NRS评分2组差异无统计学意义外，其余时间点NRS评分均低于对照组，原因在于术后3 h时书中高浓度局麻药尚未完全代谢，麻醉阻滞平面未消退，术后6 h以后试验组镇痛效果明显好于对照组是因为硬膜外间隙脉冲输注可以让药物在硬膜外腔弥散速度更快、扩散面积更广，低浓度的罗哌卡因运动感觉分离阻滞的特点和舒芬太尼对脊神经阿片受体高效结合，产生了满意的镇痛效果。

本研究显示，试验组产妇初始泌乳时间早于对照组，剖宫产术后常规静点缩宫素，以促进宫缩，减少术后出血，促进子宫恢复，但这样会造成产妇疼痛感加剧。剧烈的疼痛可以引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，抑制催乳素的产生，从而减弱子宫收缩，加重子宫出血[13]，朱月英等[14]研究显示当剖宫产术后产妇加剧时，体内炎性介质分泌明显，HPA轴兴奋性增加，催乳素释放抑制因子增多，抑制催乳素分泌，推迟初乳时间。有研究表明，5-HT可能是调节紧张反应的激活性神经递质，5-HT在HPA轴的调控中起着重要作用[15]。硬膜外镇痛能够阻断5-HT受体，通过减少产妇的紧张情绪升高产妇痛阈，缓解产妇的疼痛[16]。硬膜外间隙脉冲输注镇痛泵单次快速给药，更大的阻滞范围减少感觉神经伤害性冲动传导的同时扩展了交感神经阻滞范围，减少了伤害性刺激的上传及某些神经递质的释放。

本次研究显示2组患者下肢运动阻滞Bromage评分对比，产后3 h 2组评分较低，考虑与术中硬膜外麻醉高浓度药物尚未完全代谢，麻醉平面未消退有关；产后6～48 h下肢阻滞Bromage评分差异无统计学意义，证明了低浓度的甲磺酸罗哌卡因+低浓度舒芬太尼联合硬膜外间隙脉冲输注术后镇痛对产妇下肢肌力影响与静脉自控镇痛相比不会对产妇下肢运动能力产生影响，对产妇尽早下地活动、恢复各系统机能有帮助。良好的镇痛和宫缩、舒适的心情、尽早母乳喂养都能够促进子宫复旧。

综上所述，硬膜外间隙脉冲输注技术用于剖宫产术后镇痛能够很好地抑制宫缩痛，对产妇产后泌乳及康复有很大帮助，有必要在临床推广。