莫氏显微外科手术治疗眼睑基底细胞癌1 例

龙丹宁，莫亚，何希，郭传恒，马捷

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是眼睑最常见的恶性肿瘤，多见于中老年人，好发于下睑，初起时为小结节，表面见毛细血管扩张。病程稍久基底细胞癌的中央会出现溃疡，其边缘潜行，形状如火山状，并逐渐向周边组织浸润，从而引起广泛的侵害。现报道1 例接受莫氏显微外科手术治疗基底细胞癌的病例。

1 临床资料

患者，李某，女，55 岁，因“右眼下睑有肿块凸起1 个月”就诊。自述2 年前无明显诱因右眼下睑出现1 mm×1 mm 疤痕，随后疤痕自行脱落，出现0.5 mm×0.5 mm 溃疡，溃疡面无异常出血及渗出，患者无明显不适感，一直未予治疗。1 个月前自觉溃疡面较前扩大，眼睑下方有肿块凸起感，为求美观，遂于2019年11 月20 日来成都中医药大学附属医院眼科就诊。眼科检查：双眼视力1.0，右眼下睑皮肤面可见3 mm×2 mm 瘢痕畸形，中央有0.5 mm×0.5 mm 溃疡面，无异常出血及分泌物，余无明显不适感。全身无其他全身基础疾病。门诊以“右眼下睑瘢痕畸形；右眼下睑皮肤溃疡”收入院治疗。

入院检查：血常规、生化检查、凝血四项、感染标志物、胸片及心电图等均未见明显异常。入院后第2 d即安排全麻手术治疗并安排术后及时送冰冻活检，以确保下睑新生物完整切除干净。术前确定切除范围及步骤。具体切除方法为莫氏显微外科手术（mohs micrographic surgery，MMS），手术名称为：右眼肿物（溃疡）切除+带蒂肌皮瓣转移术+睑缘融合+眼前段重建术。主要手术方法：（1）全麻后，常规消毒铺巾；（2）准确定位瘤体范围（图1），显微镜下完整切除皮肤溃疡及周围变硬发红组织送冰冻活检，再分别在切缘鼻侧、颞侧以及下方切除3 mm 组织送冰冻活检，术中冰冻活检示：瘤体为基底细胞癌，鼻侧及下方切除干净，颞侧还有少量残余，遂再次切除颞侧2 mm 组织送冰冻活检，未见癌细胞（图2）。确定诊断：“右眼眼睑基底细胞癌”。（3）从上睑结膜处取出1.5 cm×0.5 cm 的带睑板的结膜组织，填充于下方结膜缺损处，将从上睑取出的结膜与下睑结膜面完整对合，用8/0 可吸收缝线逐一缝合后再分离切开上下眼睑结膜。游离下方带蒂肌皮瓣，与下睑结膜面对合，用8/0 可吸收缝线逐一缝合，重建眼前段（图3A）。（4）患眼涂金霉素眼膏，单眼加压包扎。

图1 患者术前瘤体定位及手术设计。1A 显微镜下瘤体组织，可直观看到下睑皮肤中央约3 mm×2 mm 瘢痕畸形，中央有0.5 mm×0.5 mm 溃疡面；1B 放大可清楚见瘤体的瘢痕畸形处；1C 手术切除方式，先切除瘤体皮肤溃疡及周围变硬发红组织（蓝色线条区域），再分别在瘤体鼻侧、颞侧及下方各切除3 mm 组织，遵活检报告再在颞侧切除2 mm 组织（黄色线条区域）；1D 完整切除瘤体及周围浸润组织后的缺口大小约2.1 cm；1E 从上睑结膜处取出1.5 cm×0.5 cm 的带睑板的结膜组织，填充于下方结膜缺损处，将从上睑取出的结膜与下睑结膜面完整对合，用8/0 可吸收线逐一缝合后再分离切开上下眼睑结膜。1F 游离下方带蒂肌皮瓣，与下睑结膜面对合，用8/0 可吸收线逐一缝合，重建眼前段

图2 肿瘤病理学检查结果。2A 术中冰冻切片病理检查；2B 术后第2 d 的病理检查，确定为眼睑基底细胞癌

患者术后第3 d，打开加压包扎的敷料，右眼无明显红肿、出血及渗出，缝线在位，结膜对合良好，伤口愈合良好（图3B）。术后1 周门诊复查，缝线在位，伤口愈合良好，肿瘤切除干净，无周围组织浸润及转移（图3C）。术后2 周，右眼下睑结膜囊形成良好，缝线在位，伤口生长良好，无红肿出血及渗出，予以拆线（图3D）。1 年后肿瘤科及眼科门诊随诊未见进一步转移，患者目前眼外观及全身状况良好。

图3 患者术后眼部外观照。3A 术后当日；3B 术后3 d；3C 术后1周；3D 术后2 周

2 讨论

BCC 是皮肤白皙人种中最常见的恶性肿瘤,在这类人群的皮肤肿瘤中约占2/3，暴露在阳光下（紫外线）是其重要的风险因素[1]。例如日光性皮炎，光化性角化病等，可能导致基底细胞癌的发展。基底细胞癌通常与间歇性的、不频繁的、强烈的紫外线暴露有关，几乎总是从头部开始，眼睑位于面部，其属于BCC 的高发部位。BCC 最常见临床亚型是结节性BCC，其次为浅表性BCC。结节性BCC 由丘疹或结节组成，有光泽，表面可见细小树枝状毛细血管扩张，肿瘤范围进一步扩大可见中央凹陷处结痂，轻微外伤容易引起出血，其主要发生于头部，尤其在眼睑等，而浅表性BCC 多见于躯干和四肢大部分的基底细胞癌偶然发生，但也有可能发生于罕见的遗传性质[2]。虽然它很少引起重大并发症，如转移或死亡，但BCC 可以局部破坏性侵入更深的组织，如肌肉、软骨和骨骼[3]。

目前，MMS 是最有效的治疗方法[4]，其可对周边和深部手术切缘进行完整的组织病理学分析，并最大限度地减少组织切除，保留正常组织。免疫疗法和光动力学疗法可能是其他成功的方法，常与化疗药结合用于无法手术或转移性BCC[5-6]。MMS 因其准确、分阶段的术中组织学分析而被广泛应用于皮肤肿瘤学研究,本病案遵循MMS 分阶段手术原则进行，首先明确瘤体大小及切除方法，术中分部分、分阶段送冰冻活检，最后根据切口部位及形态重建眼前段。MMS 尝试保存组织并保持功能,在眼睑肿瘤的治疗中为首选[7]，有临床研究[8]表明MMS 与推荐的标准切除边缘法相比，靠近游离边缘的面部BCC可以较多地保留健康组织。结合此病案，在患者手术中不仅要保留下眼睑形态，更应该恢复眼睑的结构和功能，因此术中完美保留大部分下眼睑眼轮匝肌，并通过上下睑缘融合方法重建下睑睑板及结膜等组织，再通过游离下方带蒂肌皮瓣、与下睑结膜面对合重建眼睑形态。Weesie F 等[9]在跨学科合作研究中发现MMS 治疗683 例眼周BCC，75%是原发性肿瘤，大部分位于内眦部或下眼睑，随访46 个月后，基于20 例复发，复发率为3%，进一步明确MMS 是治疗眼周BCC 的极佳选择，复发率低。

对于目前用MMS 治疗BCC 已是较成熟的技术及方法，可明显降低其复发率，如果BCC 存在于高危解剖位置，表现出侵袭性的组织学或临床表现，复发或未完全切除，临床边界不明确，或者存在于美容或功能敏感的位置，均应使用MMS 治疗。但对于眼部基底细胞癌范围较大者，用MMS 切除肿瘤后的较大暴露区应如何修补以及采用什么自体组织或外来组织修补，保留眼睑功能，完美建立眼前段以提高患者对于自体外观的满意度均应全面考虑。同时，MMS手术的阶段数量可能会对BCC 的疗效产生影响，因为阶段数量的增多会对任意皮瓣的使用增加[10]。这些系列问题目前仍需在临床上进一步的研究与开拓。

注：本病例报道已取得患者本人及家属同意。