23 G 玻璃体切除术联合不同药物治疗特发性黄斑前膜的疗效观察

吴含春

特发性黄斑前膜（idiopathic epiretinal membrane，IERM）是一种增生性疾病，主要由黄斑部视网膜前膜收缩引起，严重影响患者的生活质量[1]，近年来，因IERM 的高发而备受关注。患者多在50 岁以上，发病率随年龄增大有增多的趋势，50 岁发病率约占2%，70 岁以上发病率为12%～20%，女性稍多于男性[2-3]。发病初期一般可无明显症状，但随着病情的发展，前膜收缩牵拉导致黄斑功能障碍，可出现不同程度的视物变形、视力下降、中心暗点及色觉减退。视物变形、视力下降严重影响日常生活时可考虑手术治疗。研究[4-5]表明，玻璃体切除联合黄斑前膜剥除术复发率高，而玻璃体切除联合黄斑前膜剥除及内界膜剥除术可大大降低复发率。但术后因黄斑水肿及视网膜皱褶的存在，会对视力造成一定影响。寻找一种切实可行的治疗方法，迫在眉睫。为此，课题组采用前瞻性临床随机对照研究，探讨23 G 玻璃体切除术联合不同药物治疗IERM 的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016 年8 月—2019 年2 月在菏泽市中医医院眼科行手术治疗的IERM 患者67 例（67 只眼）为研究对象，按照随机数字表法分成2 组。其中，A组34 例（34 只眼），男17 例，女17 例；平均年龄（68.97±8.04）岁；平均病程（9.97±3.97）个月；黄斑前膜分级1级18 只眼、2 级16 只眼。B 组33 例（33 只眼），男14 例，女19 例；平均年龄（68.39±8.26）岁；平均病程（9.12±2.93）个月，黄斑前膜分级1 级17 只眼、2 级16 只眼。2 组患者年龄、性别、病程、黄斑前膜分级差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

1.2.1 诊断标准[2,6]IERM 是指不伴有任何其他玻璃体视网膜病变，且由不明原因引起的黄斑区视网膜内界膜前无血管的纤维组织膜。临床表现为视物变形及视力下降，或有中心暗点、复视和色觉减退等；眼底表现为黄斑部视网膜表面反光增强。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查示，黄斑区视网膜表面强反射光带。

1.2.2 纳入标准（1）经裂隙灯显微镜、前置镜、眼底照相及OCT 等检查后确诊为IERM，且无其他病因的患者；（2）年龄50～90 岁；（3）最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）＜0.5，且视物严重变形，有手术意愿的患者[4]；（4）据Gass 分级标准[7]，黄斑前膜1 级和2 级的患者；（5）患者知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）合并有其他眼部疾患，如有角膜病、眼外伤史、玻璃体切除手术史、葡萄膜炎病史及其他视网膜血管性疾病等；（2）合并有中重度白内障需行白内障手术者及后发性白内障影响术野的患者；（3）合并黄斑变性、黄斑裂孔等黄斑疾病的患者；（4）肝肾功能不全、心功能不全及无法耐受手术者；（5）血糖、血压控制不佳者及凝血功能异常者；（6）不能坚持随访者。

1.3 方法

术前3 d 给予2 组患者左氧氟沙星滴眼液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20203092）及普拉洛芬滴眼液（广东众生药业股份有限公司，国药准字H20133099）滴眼，完善术前全身及眼部检查，以排除手术禁忌。常规皮肤消毒，包头铺无菌洞巾，以盐酸丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，进口药品注册证号：H20160133）滴眼3 次，以盐酸布比卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H34020931）3 ml 行局部浸润麻醉。麻醉成功后，置开睑器开睑，以庆大霉素注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021973）及碘伏稀释液冲洗结膜囊，经睫状体平坦部穿刺行常规23 G 三通道玻璃体切除（Accurus 400VS，美国爱尔康公司），切除中轴及周边玻璃体皮质后，将曲安奈德注射液（40 mg/ml，昆明积大制药有限公司，国药准字H53021604）摇匀注入玻璃体内，曲安奈德混悬液染色辅助，尽可能切除玻璃体后皮质，向玻璃体内注入亮蓝（0.25 s/L、pH为7.44）与高渗糖的l∶l 混合液0.1 ml 内界膜染色20 s，剥除黄斑前膜及血管弓范围内的内界膜，见黄斑区色可，气液交换，并检查周边视网膜。A 组：于玻璃体腔注射曲安奈德注射液1 mg（已沉淀弃去赋形剂），拔除23 G 套管，8-0 可吸收缝线分别缝合巩膜切口，指测眼压Tn，光感明确。术毕，予以妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON CUSI s.a.，进口药品注册证号：H20181126）涂眼，四头带加压包扎，术后安返病房，给予营养神经、止血，对症治疗，嘱俯卧位。术后次日以妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，进口药品注册证号：H20150119）及普拉洛芬滴眼液滴眼。B 组：玻璃体腔不注射曲安奈德注射液，其他操作同A 组，并于次日开始口服复方血栓通胶囊（广东众生药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z20030017），每次3 粒，每日3 次，30 d为1 个疗程，连续服用3 个疗程。所有患者手术均由同一位熟练手术医师完成。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 BCVA 采用国际标准对数视力表检测最佳矫正视力，并转换成为LogMAR 视力进行统计分析。

1.4.2 眼压 采用非接触眼压计（日本尼德克有限公司，型号：NT-2000）进行眼压测量3 次并取平均值。

1.4.3 黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）采用光学相干断层扫描仪（深圳莫廷影像技术有限公司，型号：OSE-2000）选“Line”扫描模式对黄斑区进行扫描，测量色素上皮光带内侧至神经上皮光带内侧的距离，记录测量值并求视网膜厚度平均值。

1.4.4 复发 术后IERM 复发为去除膜后再次出现或者残留膜再生。采用光学相干断层扫描仪选择“Line”扫描模式对黄斑区进行扫描，发现黄斑区视网膜表面再次出现强反射光带，认为IERM 复发。

1.4.5 并发症 观察术中、术后是否出现视网膜裂孔、玻璃体积血、眼内炎、青光眼等并发症。

1.4.6 视物变形 在自然光线下，戴矫正眼镜，患者把Amsler 方格表放在视平线30 cm 的距离，用手遮盖一只眼，另一只眼自然瞳孔下固视方格表中心的白点，用铅笔描出弯曲变形的区域。未描出弯曲变形视为无变形，描出弯曲变形的范围＜1/3×10 cm2认为轻度变形，描出弯曲变形的范围＞2/3×10 cm2认为严重变形[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术前后BCVA 的比较

不同时间点、不同干预措施的重复测量方差分析结果显示：2 组间视力差异具有统计学意义（F=8.945，P=0.004）；随着时间的推移视力逐渐改善，在各时间点效应间的差异具有统计学意义（F=169.801，P=0.000）；不同分组和时间之间存在交互作用，差异具有统计学意义（F=13.352，P=0.000）。

与术前比较，A 组（t1个月=4.114，P=0.000；t3个月=8.642，P=0.000；t6个月=12.874，P=0.000；t12个月=16.529，P=0.000）、B 组（t1个月=3.153，P=0.004；t3个月=5.396，P=0.000；t6个月=7.355，P=0.000；t12个月=8.499，P=0.000）视力逐渐改善，差异均有统计学意义。术后3、6、12 个月，A 组视力均优于B 组（P＜0.05）（表1）。

表1 2 组IERM 患者手术前后BCVA 比较（±s）

表1 2 组IERM 患者手术前后BCVA 比较（±s）

注：# 与术前比较，P＜0.05；* 与B 组比较，P＜0.05；BCVA 最佳矫正视力；IERM 特发性黄斑前膜

2.2 2 组患者手术前后眼压的比较

不同时间点、不同干预措施的重复测量方差分析结果显示：2 组间眼压比较差异具有统计学意义（F=141.680，P=0.000）；随着时间的推移，眼压在各时间点效应间的差异具有统计学意义（F=3.252，P=0.017）；不同分组和时间之间存在交互作用，差异具有统计学意义（F=14.559，P=0.000）。

与术前比较，A 组（t1个月=-3.532，P=0.001；t3个月=-5.584，P=0.000；t6个月=-5.607，P=0.000；t12个月=-4.648，P=0.000）眼压升高，B 组（t3个月=2.579，P=0.015；t6个月=3.184，P=0.003；t12个月=3.003，P=0.005）眼压降低，差异均有统计学意义。术后1、3、6、12 个月，B 组眼压均低于A 组（P＜0.05）（表2）。

表2 2 组IERM 患者手术前后眼压比较（±s，mm Hg）

表2 2 组IERM 患者手术前后眼压比较（±s，mm Hg）

注：# 与术前比较，P＜0.05；* 与B 组比较，P＜0.05；IERM 特发性黄斑前膜

2.3 2 组患者手术前后CMT 的比较

不同时间点、不同干预措施的重复测量方差分析结果显示：2 组间CMT 比较差异无统计学意义（F=0.282，P=0.597）；随着时间的推移CMT 逐渐降低，在各时间点效应间的差异具有统计学意义（F=100.888，P=0.000）；不同分组和时间之间存在交互作用，差异具有统计学意义（F=2.653，P=0.041）。

与术前比较，A 组（t1个月=2.020，P=0.047；t3个月=3.342，P=0.002；t6个月=5.377，P=0.000；t12个月=9.932，P=0.000）、B 组（t3个月=2.344，P=0.025；t6个月=3.705，P=0.000；t12个月=7.705，P=0.000）CMT 逐渐降低，差异均有统计学意义。术后12 个月，A 组CMT 低于B 组（P＜0.05）（表3）。

表3 2 组IERM 患者手术前后CMT 比较（±s，μm）

表3 2 组IERM 患者手术前后CMT 比较（±s，μm）

注：# 与术前比较，P＜0.05；* 与B 组比较，P＜0.05；CMT 黄斑中心凹视网膜厚度；IERM 特发性黄斑前膜

2.4 2 组患者视物变形程度的比较

2 组手术前、后视物变形程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 2 组IERM 患者手术前后视物变形程度比较[眼只数（%）]

2.5 2 组IERM 患者术中及术后并发症及复发情况

2 组患者术后随访期间，A 组有3 只眼出现暂时性眼压偏高，波动在21～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间，给予降眼压药物治疗后，1 个月内均维持在正常范围内；B 组有2 只眼术后出现视网膜点状出血，1 个月内完全吸收。2 组患者术中、术后随访期间未发生视网膜裂孔、视网膜脱离、玻璃体积血、眼内炎等严重并发症，且随访期间2 组患者未发现黄斑前膜复发。

3 讨论

IERM 的发病机制目前尚不明确，考虑与玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD）有关[9]。在病理状态下，内界膜作为色素细胞、纤维细胞增生的支架，从而参与黄斑与玻璃体后界面的病变[10]。对于IERM 患者尚无有效药物治疗，大部分患者早期一般无明显症状，可随访观察或采取中医治疗，杭伟奇等[11]采取针药并用治疗早期IERM 取得了一定疗效。当患者视力进行性下降，严重影响生活且有手术意愿，可考虑择期手术治疗[4]。研究[12-13]认为，玻璃体切除、黄斑前膜剥除联合内界膜剥除可降低其复发率。

本研究采取玻璃体切除＋黄斑前膜剥除＋内界膜剥除联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德及玻璃体切除＋黄斑前膜剥除＋内界膜剥除联合术后口服复方血栓通胶囊2 种治疗方法。手术的关键在于后极部玻璃体的彻底清除及黄斑前膜、内界膜的完整剥除。术中用曲安奈德混悬液有效诱导了玻璃体后皮质脱离并且用亮蓝染色，增强了剥膜的可视性，从而保证了黄斑前膜的完整剥除。Sun 等[14]研究表明，尽早解除黄斑前膜对黄斑区视网膜的牵拉，能够有效阻止前膜对光感受细胞的破坏，从而改善视功能；且术前视力越差，视功能预后就越好[15]。本研究为避免白内障对术后视力的影响，选取病例时排除了合并有中重度白内障需行白内障手术及后发障影响术野的患者，且所有患者术前BCVA 均小于0.5。通过手术解除前膜对黄斑区视网膜组织的牵拉，从而有效改善了患者的视功能，与上述研究[14-15]结论基本一致。

目前大多数文献主要针对治疗IERM 术式的疗效及并发症的研究，对术后用药的选择及疗效的研究较少。黄斑前膜对黄斑区视网膜的持久牵拉造成了持续的黄斑水肿，影响术后视功能的恢复。如何尽快消除黄斑水肿，提高患者术后视力是眼科医生面临的难题。本研究采取A 组术毕玻璃体内注射小剂量曲安奈德注射液，B 组术后给予口服复方血栓通胶囊。玻璃体腔注射曲安奈德注射液具有局部浓度高及持续作用时间长的优势，通过发挥强效抗炎、降低毛细血管通透性等作用，减轻黄斑水肿[16]；另外，内界膜剥除后黄斑组织裸露在外，药物分子易于发挥效应，有效消除黄斑水肿。研究[17-18]认为，术毕注入适量的曲安奈德注射液可以促进术后视功能、黄斑区视网膜形态的恢复。国外有关玻璃体腔注射曲安奈德注射液剂量的研究[19-20]表明，安全性方面l mg组优于4 mg 组。中医认为黄斑水肿的直接病机为“血瘀水停”，活血利水法贯穿其治疗始终[21-22]。现代中医眼科对此做了相关研究，王炜等[23]用参苓白术散加减及周尚昆等[24]用枸杞茯苓汤治疗术后黄斑水肿均取得了一定效果。国内尹小磊等[25]研究发现，复方血栓通胶囊短期内有助于消除黄斑前膜术后黄斑囊样水肿。复方血栓通胶囊主要成分为丹参、三七和黄芪，具有活血化瘀、益气养阴之功效。其中丹参为活血祛瘀药，具有通经止痛、凉血消痛之功效；三七为化瘀止血药，对血分有双向性，具有止血补血、增强免疫等功效；黄芪为补气药，具有补气升阳、利水消肿等作用[26]。

综上所述，本研究2 种方法治疗IERM 均是安全、有效的。A 组术后前期CMT 降低幅度大，黄斑水肿消除快，视力改善明显；B 组术后CMT 降低幅度小，黄斑水肿消除缓慢，但眼压平稳降低。本研究存在样本量小，随访时间短，观察指标简单无法精确评估黄斑的功能等不足，其长期疗效仍需进一步研究。