《四圣心源》之桂枝苓胶汤加减治疗儿童目諸的理论探讨和疗效评价

宋宙光，郑晓汾，赵亚楠，常敏，汤兆强，刘洋

《四圣心源》[1]是清代著名医家黄元御的代表著作，推崇“一气周流，土疏四象”的学术观点，对后世中医的发展有极其深远的影响，并指导中医各科的理论发展和临床实践。在该书之厥阴风木篇中，提出了“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”的理论，并立法垂方-桂枝苓胶汤（原方如下：甘草、桂枝、白芍、茯苓、当归、阿胶、生姜、大枣，上热加黄芩，下寒加干姜、附子），对属于厥阴风木这一大类疾病的发病总病机作了高度概括和具体用药指导。

儿童目劄是指儿童双眼眼睑频频眨动，不能自主为主要表现的外障眼病，或伴有痒涩、畏光、灼热睛痛、喜揉拭，甚至伴有咧嘴、煽鼻、歪脖、眼球上转等动作，是眼科临床常见的儿童眼科疾病[2]。家长着急，儿童无辜，但医生亦困惑，临床上对本病的病因认识和治疗手段有明显的多样性和不确定性，疗效不一，根本原因是没有从整体上去认识儿童的生理和病理的特殊性[3]。针对这种眼科临床常见的、多发的但又临床医师对疾病病机和方药见解不一的眼病，本研究将黄氏所创立的厥阴风木方——桂枝苓胶汤应用到该病的理论探讨和临床疗效评价中，以期为临床上发挥中医药在治疗本病方面的优势提供理论和临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019 年11 月—2021 年2 月就诊于山西省眼科医院和山西省中医院门诊确诊为目劄患者200 例，男女不限，年龄3～12 岁，病程大于3 d。采用随机数字表法将纳入患者分为2 组，治疗组和对照组各100 例。该研究已经过山西省眼科医院伦理医学会批准（伦理审批号:SXYYLL1001），受试者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》“目劄”相关标准拟定。（1）主症为双眼眼睑频频眨动，不能自主，平均眨眼次数≥20 次/min；（2）或有伴发症状有痒涩、畏光、灼热睛痛、喜揉拭，甚至伴有咧嘴、煽鼻、歪脖、眼球上转等动作；（3）眼部检查都无明显异常或仅睑结膜有滤泡形成；（4）仅见于学龄前期和学龄期儿童（3～12 岁）。

纳入标准：（1）符合诊断标准；（2）无结膜混合充血、结膜囊分泌物等明显眼部炎症；（3）无角结膜异物或角膜无上皮脱失以及新生血管者；（4）无过敏性结膜炎和过敏性鼻炎病史者，以及无其他全身免疫系统疾病者；（5）无倒睫及结膜结石者。

排除标准：（1）依从性差不能配合治疗、观察和随访者；（2）多动秽语综合症者。（3）对中药成分过敏者。

1.3 治疗方法

治疗组：口服《四圣心源》桂枝苓胶汤加减，全方为，炙甘草3g、桂枝6g、炒白芍6g、茯苓6g、当归3g、阿胶2 g、生白术6 g、柴胡6 g、生麦芽3 g、天麻6 g、全蝎2 g、防风3 g。加减，（1）睑结膜滤泡大而多或眼睑皮色暗者，加大茯苓、生白术剂量均为10 g；（2）睑结膜充血或舌质红者，加蝉蜕3 g、薄荷3 g；（3）右脉乏力者，加人参3 g；（4）左脉乏力者，加大当归剂量为6 g；（5）舌质淡白水滑，去阿胶，加干姜3 g，易生白术为炒白术；（6）舌苔白厚腻者，易生白术为炒白术，加砂仁、白蔻仁各3 g；（7）口干喜饮水或舌红苔少者，去柴胡，加大阿胶剂量为3 g，另加乌梅、生山药、钩藤各6 g；（8）伴有频繁挑眉、翻眼、咧嘴、抽鼻以及面肌频繁抽掣者，加大全蝎用量为3 g；（9）眉间青筋暴露者，加肉桂2 g；频繁仰头或耸肩者，加葛根10 g；（10）频繁啃声者，加桔梗3 g；（11）唇干、手指头脱皮、肚皮频动者，加大生白术剂量为10 g；（12）经常腹痛或者手足凉者，加炮姜3 g；（13）大便干燥者，加大生白术剂量为10 g，另加肉苁蓉、火麻仁各3 g；（14）夜间盗汗者，加生龙骨、生牡蛎、五味子各3 g；（15）夜间磨牙者，炒白芍易为生白芍8 g；（16）性格急躁，注意力不集中者，加炙远志3 g；（17）身材矮小、发育迟缓者或发育过快、生长痛者，加桑寄生、益智仁、盐补骨脂各3 g。免煎颗粒剂（江阴天江药业）温水冲服，每日2 次，饭前饭后均可。

对照组：0.3%玻璃酸钠滴眼液（5 ml，参天制药有限公司），每日3 次，每次1 滴，点眼。

以上两组均以7d 为1 个疗程，共2 个疗程（14 d），疗程间隔2 d。

1.4 观察指标

（1）眨眼频率。

（2）抽鼻、咧嘴、吭声、耸肩、吃手指发作的观察。

（3）3 个月后随访有无复发。

1.5 疗效评价

中医症状评分：（1）无（0 分），平均眨眼次数≤19 次/min 为正常，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭声、耸肩、吃手等全身症状；（2）轻（1 分），平均眨眼次数≥20 次/min，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭声、耸肩、吃手等全身症状；（3）中（2 分），平均眨眼次数≥30 次/min，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭声、耸肩、吃手等全身症状；或者30 次/min≥平均眨眼次数≥20 次/min，伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭声、耸肩、吃手等全身症状之一者；（4）重（3 分），平均眨眼次数≥30 次/min，伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭声、耸肩、吃手等全身症状之一者。

疗效指数：n=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。显效：n≥75%;有效：75%>n≥30%；无效：n＜30%。

随访：症状痊愈后3 个月之内有无加重或复发。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数（率）表示，四格表计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用有序数据χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组显效46 例，好转47 例，无效7 例，总有效率93.0%；对照组显效28 例，好转45 例，无效27例，总有效率73.0%，前者疗效明显优于后者，差异有统计学意义（χ2=12.792，P=0.000）。

2.2 中医症状评分

对中医症状评分采用有序数据检验，治疗前，2 组间比较，无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2 组间中医症状评分分布差异有统计学意义（χ2=27.770，P=0.000）（表1）。

表1 治疗前后中医症状评分分布[例数（%），n=100]

2.3 复发率

3 个月后随访，治疗组加重或者复发者共5 例（5.0%），对照组为17 例（17.0%），差异有统计学意义（χ2=6.180，P=0.013）。

3 讨论

“目劄”名称源于《审视瑶函》[4]：“目札者，肝有风也。风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能任，故目连札也。”该书将目劄分型为胆经有热、雀目劄、发搐劄、受惊劄，均从肝论治。《幼幼集成》[2]称：“目连札者，肝有风也。”由此可以推断，目劄实质为“风”。

然而，在当前临床上对儿童目劄的发病机理和中西医治疗，存在明显的多样性和不确定性[5]，但均未能合理的解释儿童目劄常见的2 个特征：儿童多见多发于春节；常伴有鼻、口、咽、颈、手的多动性。而且，即使归结于“风”，也是从脏腑辨证角度以“疏肝”“平肝”“镇肝”论治，但很少有学者能从六气（风、寒、暑、湿、燥、火）和五行（木、火、土、金、水）去解释该病的发病机理，也未能从《伤寒论》六经立法进行论治。早在清代，黄元御在《四圣心源》[1]中就高度概括：“内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气，六气了彻，百病莫逃，义至简而法至精也。天有六气，地有五行，六气者，风、热、暑、湿、燥、寒，五行者，木、火、土、金、水，”“风者，厥阴木气之所化也，在天为风，在地为木，在人为肝，”“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。如厥阴病则风盛，……，”“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”，随后黄氏立法垂方，以桂枝苓胶汤治厥阴风木病，实为后世治疗“风”病另立津梁！

小儿脏腑娇柔，脾胃尤弱，气血未充，根基未定，精神未全，但又生机勃勃，如果脾胃弱而受损，脾虚而生湿，土湿而不能生长木气，则儿童“生意未遂”，表现为目劄之“风”，故儿童目劄的发病机理非常符合黄氏对厥阴风木理论之“土湿木郁生风”的高度概括。

桂枝苓胶汤中，甘草、桂枝、白芍、生姜、大枣，为桂枝汤组成药物，亦为小建中汤主要组成，补益中气，调和营卫。尤在泾在《金匮要略心典》[6]道：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。笔者在治疗儿童目劄中，针对儿童生理特征和目劄的病机，去辛散的生姜，滋腻的大枣，保留辛甘化阳、酸甘化阴的桂枝、白芍、甘草。张锡纯[7]认为桂枝即能升大气，又能降逆气，一药而皆有两性，为桂枝之特长。“桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化”[7]。茯苓、白术补助太阴湿土，当归、柴胡、生麦芽升发肝木之气（长沙药解）。彭子益[8]认为阿胶最善息肝经之风，“阿胶润木气，助收敛，止疏泄，功效无匹”。针对儿童“稚阴稚阳”之体，方中去黄芩以免苦寒伤胃，去附子以免辛热助火。在本方中笔者加俗称“独摇草”的天麻，祛风解痉的全蝎、防风，以对症治疗。全方从伤寒六经高度出发，以六气、五行立论，药性平和，安全，远离苦寒、重镇，取王道而舍霸道，理法方药较为统一，标本皆治，有一定的临床参考价值。

儿童目劄仅仅是全身气血阴阳状态失衡在眼局部的表现之一，故将目劄症状视为四诊合参的一部分，将其放到全身辨证论治的体系中去评价更为合理。因此，对目劄症状的变化与全身四诊合参作相关性研究，需要今后进一步研究。