运动针刺法治疗上斜肌不全麻痹1 例

杜福生，平洁洁，杨桦

1 临床资料

张某，女，39 岁，2018 年3 月5 日初诊。因“双眼视物重影4 个月”就诊。4 个月前，患者不慎头部着地后出现双眼视物重影，曾先后至当地多家医院行针灸治疗，症状未改善，遂来诊。刻下症：双眼视一为二，单眼视物重影消失，伴头晕、头痛，二便调，纳眠可；舌红，苔黄，脉沉弦。专科检查：双眼视力1.0。双眼眼球运动各方位均到位，角膜透明，瞳孔圆，对光反射存在，晶状体透明，眼底（-）。眼位检查：双眼角膜映光点位于瞳孔中心，垂直复像，左下方影像分离最大，周边物象为右眼（像）。同视机：第一眼位右高左11△，外斜6△，9 个方位中，左下方垂直复视影像分离最大，右高左23△（图1）。既往体健，无眼眶及颅内占位性病变。西医诊断：右眼上斜肌不全麻痹；中医诊断：右眼风牵偏视（气滞血瘀证）。治则：疏调经筋，活血化瘀。针刺主穴：上斜肌穴（右）、上斜肌穴上0.5 寸（右）、承泣（左）、四白（左）、风池（右），配穴：合谷（右）、太冲（右）、足三里（右）。

图1 张某治疗前同视机检查结果。“-”代表眼球外斜；△代表棱镜度；R/L 代表双眼重影，右高左

针具规格：风池、合谷、太冲、足三里均取0.30 mm×40 mm，其他腧穴均取0.30 mm×25 mm。针刺手法：（1）合谷，指切进针法，提插捻转泻法，得气后边提插边捻转，使针尖方向朝患眼方向，频率每分钟60～80 次，提插、捻转（幅度360°），持续1 min；（2）太冲，指切进针法，捻转泻法，使针尖方向朝患眼方向，频率每分钟60～80 次，提插、捻转（幅度360°），针感强，持续1 min；（3）足三里，提插捻转补法，得气后边提插边捻转，使针尖方向朝患眼方向，频率每分钟60～80 次，提插、捻转（幅度180°），持续1 min；（4）上斜肌穴，推眼球朝下，沿眶上缘徐徐进针，不捻转，进针约0.5～1 寸，局部有酸胀感，嘱眼球轻轻向下缓缓运动，使针感传向眼底；（5）承泣，推眼球朝上，沿眶下缘徐徐进针，直刺0.5～1 寸，得气后采用运动针刺法即边捻转针柄边嘱患者尽量向右上、左下活动眼球，两个方位间隔3 s，频率每分钟15～20次，捻转幅度为180°，持续1 min，针身沿着眶下缘贴近骨面可防止血肿；（6）四白，直刺0.3～0.5 寸，得气后采用运动针刺法即边捻转针柄边嘱患者尽量向右上、左下活动眼球，两个方位间隔3 s，频率每分钟15～20 次，捻转幅度为180°，持续1 min；（7）上斜肌穴上0.5 寸，为防止上斜肌穴运动针法造成血肿，在其直上0.5 寸取穴，直刺0.3～0.5 寸，得气后采用运动针刺法即边捻转针柄边嘱患者尽量向右上、左下活动眼球，两个方位间隔3 s，频率每分钟15～20次，捻转幅度为180°，持续1 min。（8）风池，刺入后得气，且针尖须对准同侧瞳孔，进针深度要达到1～1.2 寸，小幅度捻转法，针感可循足少阳经分布路线渐渐上行，过颈部侧面，渐达阳白穴或眼区，边行针边嘱患者双眼球同时向患眼颞侧活动，若针感未达眼底，不可强求。电针穴位：四白、上斜肌穴上0.5寸，采用疏密波，低频脉冲电流，即频率每分钟60次。每天针刺1 次，每次留针30 min，共治疗10 d。

首次治疗后，患者觉头晕减轻，重影无明显改善；治疗4 次后患者觉视物清晰，头晕、头疼明显缓解；治疗7 次后患者双眼视物重影消失，但视物稍模糊；治疗10 次后患者双眼视物清晰，重影消失，头晕、头疼症状完全消失，复查同视机：九个方位眼位正，垂直复视影像九个方位已经消失（左下方眼球外斜1△，垂直方位右高左1△，在正常范围内，数值可忽略不计）（图2）。随访至今，病情无反复。

图2 张某治疗后同视机检查结果。“-”代表眼球外斜；△代表棱镜度；R/L 代表双眼重影，右高左

2 讨论

滑车神经属于第四对脑神经，支配上斜肌，单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视[1]。西医早期治疗多以营养神经、扩张血管药物、A 型肉毒杆菌毒素、高压氧[2]或采用配戴三棱镜为主，晚期主要采取手术治疗，但二者对于功能恢复的疗效都不理想[3]。

本病属中医学“目偏视”“风牵偏视”“视一为二”“视歧”范畴[4]，其病因病机分为虚实两端，实证多与风、痰、气滞、血瘀有关，虚证多与气血不足、肝肾不足有关[5]。《黄帝内经》最早对其进行了描述，《全注全译黄帝内经·灵枢·大惑论》[6]曰：“邪中于项，乘虚入脑，引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物。”本病例辨证为气滞血瘀证，由于气行不畅，血脉瘀阻，滞塞不通，筋脉失于濡养，眼肌功能失调，导致目眩睛斜，视歧而见一物为两物。

针刺对本病疗效显著[7]，采用局部、临近、远端三种取穴方法。麻痹肌肉局部腧穴运动针刺法可改善眼周微循环，以兴奋麻痹肌肉；临近取穴使针感直达眼底，甚至眼内有冲击感，以达到活血祛风、通调经筋的目的；远端取穴合谷、太冲，开四关，疏肝散邪，配足三里，使针尖朝眼球方向，达到调理脏腑，补益全身气血的目的。针尖朝向眼球方向，大拇指向外捻，以达到气至病所的目的，正如《针灸大成·经络迎随设为问答》[8]曰：“转针向上气自上，转针向下气自下，转针向左气自左，转针向右气自右，徐推其针气自往，微引其针气自来。”《针灸大成·卷四·三衢杨氏补泻》[8]曰：“九指捻者：凡下针之际，治上，大指向外捻，治下，大指向内捻。外捻者，令气向上而治病；内捻者，令气至下而治病。如出至人部，内捻者为之补，转针头向病所，令取真气以至病所。如出至人部，外捻者为之泻，转针头向病所，令侠邪气退至针下出也。”

电针上斜肌穴上0.5 寸、承泣，可增强针刺疗效。研究[9]表明，电针刺激可以促进神经肌肉的收缩，进而促进神经递质的释放，改善神经冲动的传导，促进眼周血液循环，促使眼部麻痹肌肉功能的恢复。胡元龙等[10]面部穴位采取低频脉冲电流（频率每分钟60 次），四肢部位穴位采用较高频的脉冲电流治疗眼肌麻痹，以针刺部位出现酸、麻、胀感为宜，疗效满意。本研究波形采用疏波、密波自动交替出现的疏密波[11]，这种波形以兴奋效应为主，可促进血液循环，增强代谢，改善组织营养，消除炎性水肿。

运动针刺法[12]，是指针刺得气后，医者实施手法的同时，指导患者活动患处或相关部位，调动患者自身潜能的一种针刺治疗方法，又称互动式针刺法。笔者根据眼球本身具有的运动功能选择此针法。本疗法的关键在于良好的医患配合和合理的手法时间，仔细体会针下的感觉，使气至病所，注意眶内穴位针刺时力量、幅度不可太大，以免引起血肿，得气后针尖始终靠近骨面，可降低甚至避免血肿的发生率，出针后无菌干棉球压迫止血10 min 至关重要。此外，笔者在针刺过程中根据上斜肌解剖位置，将面部眶上缘内方，眶上缘内1/3 与外2/3 交界处暂且命名为上斜肌穴（查阅文献并未有相关记载），因其解剖位置位于上斜肌与眶上壁之间，可作为治疗上斜肌的经验用穴。同时本病治疗借鉴了西医解剖知识，即眼配偶肌原理，本案例中上斜肌穴（右）、承泣（左）属于此方法。

运动针刺法能有效的缩短治疗时间，提高治愈率，希望通过本案例将该疗法推广到临床实践中，为治疗眼上斜肌麻痹提供新的思路和方法。