白内障术后滴眼液瓶口及瓶内微生物污染情况分析

涂海霞，陈胜，潘林

白内障围手术期滴眼液主要包括预防感染的抗生素滴眼液，减轻术后炎症反应的非类固醇激素类滴眼液，以及保护眼表预防术后干眼的人工泪液[1]。现行使用的滴眼液均为瓶装，通常5 mL左右，滴眼液开启后，眼科常规使用的期限是28 d，这期间滴眼液的应用安全性一直受到关注[2]。滴眼液的有效期指药品未开启状态下的有效保存期限，而开启后药物的合理使用期限却罕有研究。绝大多数药物的滴眼液为多剂量包装，开启后容易被空气中的微生物污染，成为眼部感染的潜在因素[3]。除了滴眼液瓶口，瓶内也可能被污染，从而增加眼部感染的风险[4]。本研究对白内障术后常规使用的滴眼液，包括抗生素类、非类固醇激素类和人工泪液，瓶口以及瓶内的微生物污染情况进行分析，为白内障术后滴眼液的合理使用期限提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年3 月—2019 年5 月武汉大学附属爱尔眼科医院接受白内障手术的患者60 例（60 只眼），将其术后使用的滴眼液180 瓶纳入研究，根据滴眼液的种类将其分为3 组，每组60 瓶。其中，A 组为0.5%左氧氟沙星滴眼液，B 组为0.1%氟米龙滴眼液，C 组为0.3%玻璃酸钠滴眼液。A 组不含防腐剂，B 组和C 组均以苯扎氯胺为防腐剂。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 白内障诊断标准（1）晶状体混浊，包括空泡、水裂、板层分离、轮幅状混浊、楔形混浊、核混浊及后囊膜下混浊等，不包括少数对视力无影响的点状混浊。（2）小孔视力<0.6，且除外白内障以外原因引起的视力下降[5]。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）术式为超声乳化吸除联合人工晶体植入术，手术过程顺利，术中无突发事件，且术后无并发症；（3）术后仅使用上述3 种滴眼液治疗者；（4）所有滴眼液内、外包装均完整；（5）0.5%左氧氟沙星滴眼液（5 mL：24.4 mg，生产批号为CV1811）、0.1%氟米龙滴眼液（5 mL：5 mg，生产批号为1FM6202）和0.3%玻璃酸钠滴眼液（5mL：15 mg，生产批号为SHT0098）均购自日本参天制药公司。（6）所有滴眼液距离有效期的时间＞21 d；（7）签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）影响滴眼液污染的非手术因素，如眼周存在感染性病灶；（2）患者长期服用影响眼部菌群分布的抗炎药物或免疫抑制剂等；（3）根据患者术后恢复情况，术后2 d 不可出院者；（4）未能按时复查者；（5）中途主动要求退出者；（6）全身其他系统性疾病患者，如高血压病、糖尿病等；（7）因其他眼病需滴用其他滴眼液者。

1.3 研究方法

所有患者予术后第2 d 出院。3 种滴眼液均每次1 滴，每日4 次。于术后1 d、7 d、14 d、21 d 由同一操作者对所有滴眼液的瓶口及瓶内取样，送往武汉大学附属爱尔眼科医院检验科，由同一名技师做微生物培养。瓶口或瓶内滴眼液培养阳性者，再进行微生物菌种的鉴定，且为患者更换新的滴眼液，更换的新的滴眼液不再纳入研究。瓶口及瓶内滴眼液培养阴性者，滴眼液继续使用。

1.3.1 滴眼液操作方法 在院期间由同一名护士帮患者点药，出院后由患者本人或家属点药，均遵循以下操作方法：使用滴眼液前，点药者洗净双手，打开滴眼液瓶盖，严禁触碰滴眼液瓶口，瓶盖倒放在桌面上。患者抬头稍向后仰，眼睛向头顶方向看。点药者一手将术眼下眼睑轻轻下拉，暴露结膜囊，另一手持滴眼液，先将滴眼液挤出1～2 滴后，再移至距离术眼上方2～3 cm 处，将1 滴药液滴入下睑结膜囊穹窿部，滴后立即将瓶盖盖好。

1.3.2 标本采集方法 标本采集及鉴定方法参考《感染性眼病细菌学检查操作专家共识》[6]。（1）瓶口微生物取样方法：用棉签蘸取少量无菌生理盐水后轻轻擦拭滴眼液瓶口全周，采集后将棉签在血平板上涂抹，置于37℃恒温培养箱中。（2）滴眼液取样方法：取1 滴滴眼液于培养皿中，用定量环涂抹，置于37℃恒温培养箱中。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 滴眼液瓶口及瓶内污染率 将采集好的标本用血平板培养24 h。肉眼观察血平板，如果有直径0.5～1 mm、颜色灰白、半透明或不透明、凸起或扁平的菌落生长则为阳性。如果培养48 h 后血平板未见细菌生长，则为阴性。记录瓶口阳性和瓶内阳性的例数。

1.4.2 菌种鉴定 将瓶口阳性和瓶内阳性的滴眼液的血平板上的细菌进行微生物培养，分纯单个菌落后涂片，再进行革兰氏染色，根据染色结果选择鉴定卡进行菌种鉴定，记录菌种类别，并将瓶口及瓶内的污染菌种合计分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件处理，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。当P＜0.05 时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组瓶口污染率比较

组内比较：与术后1 d 比较，A 组术后7 d 和14 d均无统计学意义（P＞0.05），术后21 d 升高，差异有统计学意义（χ2=6.563，P=0.010）。B 组术后7 d、14 d和21 d 均升高，差异均有统计学意义（χ27d=6.563，P=0.010；χ214d=14.933，P=0.000；χ221d=26.033，P=0.000）。C 组术后7 d 无统计学意义（P＞0.05），术后14 d 和21 d均升高，差异均有统计学意义（χ214d=8.836，P=0.003；χ221d=16.226，P=0.000）（表1）。

组间比较：3 组术后1 d 瓶口均无污染。术后7 d、14 d 和21 d 均有污染出现，均以B 组污染最多，差异均有统计学意义（χ27d=5.732，P=0.017；χ214d=7.481，P=0.006；χ221d=9.733，P=0.002）（表1）。

表1 3 组滴眼液术后各时间点瓶口污染情况[例（%），n=60]

2.2 3 组瓶内污染率比较

A 组和C 组无污染发生，仅有B 组发生污染，术后14 d 发生1 例（1.67%），3 组间差异无统计学意义（χ2=2.011，P=0.156）。术后21 d 发生2 例（3.33%），3 组间差异有统计学意义（χ2=4.045，P=0.044）。

2.3 污染菌种的比例分析

瓶口污染主要以G+球菌为主，包括A 组表皮葡萄球菌6 例，金色葡萄球菌2 例，腐生葡萄球菌2 例，共10 例，占比16.67%；B 组表皮葡萄球菌18 例，金色葡萄球菌6 例，腐生葡萄球菌3 例，头状葡萄球菌3 例，共30 例，占比50.00%；C 组表皮葡萄球菌9例，金色葡萄球菌7 例，头状葡萄球菌3 例，共19 例，占比31.67%。3 组间差异有统计学意义（χ2=15.179，P=0.000）。G+杆菌污染包括A 组蜡样芽孢杆菌1 例，占比1.67%；B 组蜡样芽孢杆菌4 例，占比6.67%；C 组蜡样芽孢杆菌4 例，占比6.67%，3 组间差异无统计学意义（χ2=2.105，P=0.147）。G-菌污染包括A 组假单胞1 例，占比1.67%；B 组莫拉菌1 例，假单胞菌1 例，共2 例，占比3.33%；C 组假单胞菌3 例，占比5.00%，3 组间差异无统计学意义（χ2=1.034，P=0.309）。真菌污染包括A 组新型隐球菌1 例，占比1.67%；B 组新型隐球菌4 例，卡森德巴利酵母菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌2 例，共10 例，占比16.67%；C 组新型隐球菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌1 例，共5 例，占比8.33%，3 组间差异有统计学意义（χ2=8.369，P=0.004）（表2、3）。

瓶内污染菌种均为真菌，其中A 组与C 组术后各菌种的污染率均为0.00%，B 组新型隐球菌污染2 例，卡森德巴利酵母菌污染1 例，共3 例，占比1.67%（表2）。

表2 术后各时间点菌种的比例分析[例（%），n=60）]

表3 术后各组瓶口污染菌种的比例分析[例（%），n=60）]

3 讨论

眼内感染是白内障术后一种十分严重和对视力具有破坏性的并发症，对于感染性眼内炎的防治一直是眼科医生的关注重点[7]。造成眼内感染的病原体80.00%来自患者眼表和眼附属器，其中结膜囊和睑缘的带菌状态在一定程度上决定了术后感染的发生率[8-9]。围手术期应用滴眼液是预防白内障术后眼内感染的主要方式，如果滴眼液的瓶口或瓶内污染，极易导致结膜囊和睑缘处于带菌状态，加大术眼的感染风险。

本研究显示，3 种滴眼液开启7 d 后瓶口均有污染情况，随着时间延长，3 种滴眼液污染程度均增加。由于白内障患者以老年人居多，既往研究[10]显示，老年人因记忆力减退、反应迟钝、视力不佳而对点眼时手卫生、操作方法、滴眼液的保存方法、开启后的使用时间等知识的掌握较差，在使用滴眼液过程中，瓶口可能接触到眼睑皮肤、睫毛、结膜、角膜等，均可能导致滴眼液被微生物污染。有研究[11]显示，白内障术前患者的睑缘细菌培养阳性率为65.00%，结膜囊细菌培养阳性率为37.50%，其中最常见的菌种为G+球菌。本研究发现，滴眼液污染的主要菌种亦是G+球菌，与睑缘及结膜囊菌群一致，这提示滴眼液瓶口被污染的主要来源可能是瓶口接触了睑缘或结膜，因此，要对白内障术后患者加强滴眼液使用方法的宣教，避免使用过程中滴眼液瓶口与睑缘或角、结膜接触，从而减少滴眼液瓶口的污染。从本研究得出的数据亦可发现，随着使用时间的延长，3 组瓶口的污染率均升高。且不同滴眼液瓶口的污染率不同，各时间点均是0.1%氟米龙滴眼液污染率最高，0.3%玻璃酸钠滴眼液次之，0.5%左氧氟沙星滴眼液最低，考虑与不同类型滴眼液本身的抑菌作用差异有关。

为了减少滴眼液包装对瓶内污染率的影响，本研究纳入的滴眼液均为同一家公司生产，滴眼液包装瓶具有一致性。结果显示，0.5%左氧氟沙星滴眼液与0.3%玻璃酸钠滴眼液均未发生瓶内污染，但0.1%氟米龙滴眼液共出现3 例污染，且在术后21 d时与A 组和C 组比较有统计学意义（P＜0.05），说明瓶内的污染率随着使用时间的延长而升高。从数据可看出，滴眼液瓶口的污染率明显高于瓶内，分析其原因可能为：（1）与滴眼液包装瓶的设计有关，其瓶口内有瓶栓，可防止滴出的滴眼液逆流入瓶内；（2）A 组滴眼液的抑菌功能较强；（3）B 组和C 组滴眼液内含防腐剂，有抗菌作用，从而减少了滴眼液微生物污染[12]；（4）0.1%氟米龙滴眼液瓶内污染率最高，考虑可能与其属糖皮质激素类有关，使用超过14 d 后，可能滋生真菌。

本研究的不足之处在于虽然护士已于出院前对所有患者进行了用药指导，但不能完全排除因点药操作不规范或管理不慎而致滴眼液瓶口或瓶内污染，故难以准确判断滴眼液被污染的特异性原因。后续可进行更大规模的更严谨的研究，设立专人点药和专人保管的模式，为临床用药提出更专业的指导意见。