先天性食管闭锁并食管气管瘘手术中瘘管处理方法的对比研究

陶俊峰 黄金狮 陈 快 樊 玮 刘智文 陶 强

先天性食管闭锁伴食管气管瘘是新生儿严重消化道畸形，手术难度大，术后并发症多且复杂，随着小儿微创技术、麻醉和围手术期管理水平的提高，其救治成功率已大大提升，但手术后并发症特别是食管气管瘘复发（recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF）等仍然困扰着小儿外科医生。有文献报道rTEF发生率为1.9%～12.0%［1］。复发原因主要包括术中瘘管处置不完善及术后胸腔感染［2］。目前国内外关于术中处理食管气管瘘断端的方法主要为两种，一种为胸腔镜下结扎两道或结扎缝扎各一道［3］，另外一种是Hem-o-lok夹夹闭［4］。在我们的经验中，上述2种瘘管处理方法均存在术后瘘管复发的弊端。基于此，我们近年来采取连续缝合封闭食管气管瘘断端并剪取纵隔胸膜覆盖包埋的新方法，取得了良好的临床效果，现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

2014年4月至2021年4月江西省儿童医院新生儿外科共计收治110例先天性食管闭锁患者，其中男性68例，女性42例。入院年龄8 h至10 d，平均3.2 d；体重1.8～3.5 kg，平均2.52 kg。患者出生后均有口吐白沫、胃管折返等表现，均经1.5 mL碘油床边食管造影确诊为Ⅲ型食管闭锁，完善心脏彩超、腹部彩超、血常规及血生化检查等，无手术绝对禁忌证。病例纳入标准：经食管碘油造影明确诊断为Ⅲ型食管闭锁，体重＞1.5 kg，心脏超声检查均为左位主动脉弓，排除严重心脏畸形。

根据术中食管气管瘘断端处理方法的不同将110例患者分为3组：A组40例，采用2-0丝线结扎缝扎各一道；B组40例，采用5 mm Hem-o-lok夹夹闭；C组30例，采用4-0普罗灵线连续缝合并纵隔胸膜覆盖包埋。本研究已通过本院伦理委员会审查批准（编号JXSETYY-YXKY-20210039），并经家长知情同意签署同意书。

二、手术及食管气管瘘断端处理方法

全部患者在胸腔镜下行一期手术，手术由同组两位技术成熟的主刀医生完成。采取气管插管全身麻醉，患者取左侧前倾30°～45°俯卧位，尽量靠近床沿，右上肢抬高并妥善固定，采取3孔法，减少肺部潮气量后于右胸腋后线第5肋间直视下置入一5 mm Trocar，放入观察镜，建立气胸，压力6 mmHg；在观察镜指导下分别于腋中线第4、6肋间置入一3 mm Trocar，建立两操作通道，常规结扎切断奇静脉，沿纵隔胸膜上下找到并游离远端食管至气管瘘开口处（图1）。

图1 游离食管气管瘘 图2 A组结扎食管气管瘘 图3 B组Hem-o-lok夹夹闭食管气管瘘 图4 C组连续缝合封闭瘘管 图5 C组选取纵隔胸膜Fig.1 Liberating esophago tracheal fistula Fig.2 Group A Ligation esophago tracheal fistula Fig.3 Group B Hem-o-lok clamp esophago tracheal fistula Fig.4 Group CContinuous suture closure fistula Fig.5 Group C Selecting mediastinal pleura

食管气管瘘断端处理方法：A组，于紧贴食管气管瘘根部处用2-0丝线结扎瘘管，然后用3-0普罗灵线紧贴丝线外侧缝扎瘘管，于距缝扎处外侧0.3 cm处剪断瘘管，其余按常规完成食管吻合手术（图2）；B组，将右手操作孔道转换为5 mm Trocar，将5 mm Hem-o-lok夹紧贴食管气管瘘根部夹闭，于距Hem-o-lok夹外侧0.3 cm处剪断瘘管，其余按常规完成食管吻合手术（图3）；C组，将食管气管瘘管沿距开口0.5 cm处切开，切口从内侧向外，用4-0普罗灵线由切开处内侧向外连续缝合，边缝边切开，直至完全断开瘘管（图4），再于靠近脊柱侧剪取一块2.0 cm×2.0 cm大小的纵隔胸膜（图5）覆盖于封闭后的瘘管断端之上，间断缝合四针固定，其余按常规完成食管吻合手术。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，采用χ2检验对比分析3组患者术后rTEF的发生率、食管吻合口瘘的发生率。三组患者术中处理食管气管瘘断端的时间用均数±标准差（±）表示，采用LSD法进行组间结果的两两比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

110例患者中，无一例失访或死亡病例，手术后随访时间均超过6个月。随访过程中，有9例经纤维支气管镜或胃镜检查诊断为rTEF，以诊断为rTEF当日年龄定义为复发年龄，则9例复发年龄分布为：0至3月龄2例、3至6月龄6例、超过6月龄1例；年龄最小34 d，最大13个月。

A、B、C组rTEF例数分别为5（5/40，12.5%）、4（4/40，10%）、0（0/30，0%）例；将3组rTEF发生率进行两两比较，结果显示A、B两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），C组较A、B两组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

A、B、C组吻合口漏发生例数分别为6（6/40，15%）、5（5/40，12.5%）、4（4/30，13.3%）例；将3组吻合口漏发生率进行两两比较，结果显示，三组间差异无统计学意义（P均＞0.05）。食管吻合口漏均经引流、抗感染等治愈。

A、B、C三组食管气管瘘断端处理耗时分别为（15.5±4.5）min、（7.5±2.5）min、（26.5±5.5）min；将3组食管气管瘘断端处理耗时进行两两比较，C组耗时高于A、B组，差异有统计学意义（P均＜0.05），详见表1。

表1 3组患者临床资料比较Table 1 Comparing clinical data of three groups

讨 论

食管闭锁手术后rTEF相较于食管狭窄、食管吻合口漏等并发症，发生率更低，但却极其严重，可导致患者严重肺部感染、营养不良等，需再次手术治疗［5，6］。修补复发食管气管瘘的第二次手术常由于胸腔内存在严重组织粘连（尤其是第一次非腔镜手术者）而具有很高的手术难度，同时修补后再次出现rTEF的概率也较高，有文献报道接近20%［7］，也有文献报道5.5%～24.0%的rTEF患者再次手术后死亡［4，6］。1999年Alslaim等［8］首次报道胸腔镜手术治疗1例I型食管闭锁，之后胸腔镜治疗食管闭锁逐渐开展。在胸腔镜治疗食管闭锁过程中，除了食管端端吻合外，处理气管食管瘘是一个关键步骤，其处理好坏与术后rTEF密切相关［9］。以往文献报道对于食管气管瘘的处理多采取结扎、缝扎或Hem-o-lok夹夹闭，如：2012年van der Zee等［10］建议采用缝扎方法处理食管气管瘘以减少术后复发；2013年Rothenberg［11］采用Hem-o-lok夹夹闭的方法处理52例食管闭锁食管气管瘘，无一例复发。在我们的经验中，2种瘘管处理方法均存在术后瘘管复发，且术后rTEF的发生率比较无明显差异。国内文献报道多采用胸腔镜下结扎两道或结扎缝扎各一道的方法［12-14］。冯翠竹等［15］报道使用Hem-o-lok夹处理气管食管瘘断端，Hem-o-lok夹术中操作相对简便，效果良好，但以往我们发现其他单位手术的患者来本院行食管扩张时，曾发生夹子出现在食管内或从消化道排出的情况，应引起重视。

无论是缝扎、结扎抑或是Hem-o-lok夹夹闭气管瘘断端，均为外向性力闭合瘘管，无法做到完全封闭瘘管；影响其效果的因素包括：①气管瘘直径0.5～1.0 cm，较大直径的瘘管和管壁厚度会增加结扎难度。②气道持续压力下由外向力结扎无法完全封闭瘘口，易使缺口放大，而重新开放瘘管。③瘘管内黏膜组织外翻，直接导致结扎只是临时封闭瘘管；黏膜翻出，无法生理性愈合，一旦局部感染，结扎处即散开。因此，要良好封闭气管瘘断端，应尽可能消除3种不良因素的影响，首先需要采取内向性力闭合瘘管。我们由肠吻合及梅克尔憩室的处理中得到启发，将黏膜组织行内翻连续缝合能够明显减少吻合口漏的发生，该方法应用于处理气管瘘断端、能够不受气管瘘直径及管壁厚度的影响，缝合后瘘管完全闭合；同时由于黏膜全部内翻于管腔内，瘘口薄弱处不直接面对气道压力，有益于瘘口的生理性愈合。相较于其他两种处理气管瘘的方法，尤其是Hem-o-lok夹夹闭，连续缝合封闭瘘管步骤更复杂，费时更多。我们的学习曲线是5～6例，其后操作时间能够稳定在20～30 min。同时，在连续缝合食管气管瘘断端前不宜一次性切断瘘管，由内侧向外、边剪边缝，不仅操作更简单而且更加安全。气管瘘断端预留长度0.5 cm，随着连续缝合技术的提高，相较于其他处理方法，该方法并不增加预留长度。

随着对rTEF病因研究的进展，在食管气管瘘封闭处可选择游离覆盖一种胸腔内组织，如心包、脂肪垫、纵隔胸膜、淋巴结组织等［16-19］；也有使用胸腔外组织的文献报道，如使用耳软骨、生物膜等隔断食管吻合口与瘘口封闭处，能够一定程度减少食管气管瘘的复发［20，21］。有研究表明，术后食管吻合口漏与rTEF具有相关性，吻合口漏导致吻合口局部炎症感染，侵蚀气管瘘结扎端［22］；同时，气道反复感染亦可能加剧食管气管瘘的复发再通。而将食管吻合口与气管瘘断端间隔开，既能加固气管瘘的封闭，也能阻挡来自胸腔内的感染［23］。我们选取纵隔胸膜作为隔断物，相对取材方便，且胸膜组织韧性足，延展性好，可完全封闭包埋气管瘘断端。

需要提出的是，本研究中3组患者并不是平均分布在研究期内各时间段，总体而言，A、B组患者主要分布于开展食管闭锁手术的前中期，C组则全部分布在开展食管闭锁手术后期。导致这种情况的主要原因是：食管闭锁的发病率不高，病例数太少，若完全行同时期对照研究，研究周期太长。从某种程度上说，研究病例的时期分布特征会影响研究结果的可信度。为尽量消除这种影响，我们对全部研究病例的回访时间均超过6个月。有文献报道，r-TEF患者年龄主要在2～6个月，我们统计的数据也印证了这一点［4］。另外，由于本研究是单中心较少量病例的研究，所得结论仍需要多中心大数据的进一步论证。

另外，rTEF的预防除了规范手术流程、妥善处理食管气管瘘断端外，还应积极改善患者术后营养状况，减少呼吸道感染的机会，同时加强多中心、多学科之间的合作。