“高自杀风险”大学生认同保密例外的说服策略

田志鹏，朱佳隽，吴 威

(哈尔滨师范大学 a.学生工作处；b.教育科学学院，哈尔滨 150025)

近年来，由于心理危机而导致的大学生自杀事件层出不穷，给高校心理健康教育工作带来了前所未有的挑战，面对这个现实问题，各高校都把学生的生命安全作为学生工作的底线，解决大学生的自杀问题已刻不容缓。面对心理危机学生，高校心理咨询师在心理咨询过程中需要作出自杀风险评估。按照《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》(以下简称《伦理守则》)要求，心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或伤害他人的严重危险时属于保密原则的例外[1]。对于重度抑郁发作等“高自杀风险”大学生，心理咨询师需要果断实施保密例外，这也是高校学生管理工作的要求。

心理咨询师在实施保密例外之前通常会面对“是否要告知求助者”这样一个两难问题。一方面，如果告知求助者要实施保密例外的话，多数求助者由于人格和心理问题的特殊性，都会在惊讶之余产生强烈的抵触心理，甚至不配合之后的心理咨询工作。另一方面，如果在不告知求助者的前提下强行实施保密例外，不仅会破坏咨访关系，甚至会使求助者对心理咨询师的道德水准以及对心理咨询行业产生误解。针对这个高校心理咨询工作中的现实问题，本文总结出让“高自杀风险”大学生认同保密例外的说服策略，以期为高校心理咨询师破解这一难题提供参考。

一、“知情同意”对实施保密例外的重要意义

尽管保密例外在高校心理咨询中屡见不鲜，但在实施过程中真正做到并做好知情同意并不容易。某些心理咨询师之所以不重视知情同意，是因为他们理所当然地认为保密例外既是法律所赋予的权力，同时也符合伦理规范，因此是不需要附加条件的。笔者对此有不同理解。实际上，在高校心理咨询工作中，知情同意对实施保密例外来说具有十分重要的意义。

1.隐私权是法律赋予求助者的权力

《中华人民共和国精神卫生法》第二十三条规定：“心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。”[2]这是法律赋予求助者的隐私权。该法规的第二十八条同时规定：“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”[2]尽管这一条可以看作是对保密例外的法律规定，但仔细分析不难发现，该条款所限定的对象是“疑似精神障碍患者”。尽管“高自杀风险”大学生当中有一部分是疑似重度抑郁发作或精神分裂症患者，但也有相当多的学生只属于“严重心理问题”范畴，并非疑似精神障碍患者。对于“非疑似精神障碍患者”，如果心理咨询师在没有取得对方知情同意的前提下就实施保密例外，显然不符合法律规定，侵犯了求助者的隐私权。因此，从法律角度来讲，对于“非疑似精神障碍患者”的“高自杀风险”者来说，知情同意是实施保密例外的必要条件，如果心理咨询师在没有得到求助者知情同意的前提下就实施保密例外的话是要负法律责任的。

2.知情同意符合心理咨询与心理育人的双重伦理

心理咨询作为高校心理健康教育的重要途径，承担着心理育人的功能。高校心理咨询人员同时具有心理咨询师和教师的双重身份。很多高校都把心理咨询当作一门特殊的课程来核算教师的工作量。这些都说明高校心理咨询与教育工作密不可分。作为心理咨询师，必须在一定的伦理规范指导下进行心理咨询。《伦理守则》作为当前我国心理咨询行业唯一通用的伦理规范对心理咨询具有重要的指导意义。《伦理守则》中规定：“心理师应尊重寻求专业服务者的知情同意权……心理师应尊重寻求专业服务者的价值观，不代替对方做出重要决定，或强制其接受自己的价值观。”[1]作为高校教师，从事育人工作必须遵守教育伦理。教育部2018年出台的《新时代高校教师职业行为十项准则》为高校教师遵守教育伦理提供了有力依据。实施保密例外之前尊重求助者的知情同意权，尽力做到让学生知情同意，就是对该准则中提到的“仁爱之心”“因材施教”“严慈相济”“诲人不倦”等要求的努力践行[3]。可见，高校心理咨询人员无论是作为咨询师，还是作为教师，让“高自杀风险”大学生对保密例外做到知情同意符合心理咨询与心理育人的双重伦理。因此，从这个意义上来说，高校心理咨询人员也要在实施保密例外之前征得求助者的知情同意。

3.知情同意是维护咨访关系的生命线

关于心理咨询有效性的研究发现，咨访关系是心理咨询的生命线[4]。各咨询流派都把建立并维护良好的咨访关系作为咨询成功的必备条件。在咨询过程中，当心理咨询师主动提及保密例外原则时，很可能会使求助者产生抵触情绪，破坏已经建立的咨访关系。咨询实践中发现，“高自杀风险”大学生更容易抵触保密例外。有些心理咨询师会对保密例外的知情同意采取回避态度[5]。这种做法尽管可以暂时避免破坏当时的咨访关系，但对于心理危机的后续处理非常不利。如果求助者在没有知情同意的情况下被实施保密例外，不仅会失去对心理咨询师的信任，破坏原本已经建立好的咨访关系，甚至会怀疑心理咨询师的道德水准，误解心理咨询行业的伦理规范。

在当前高校心理危机干预机制中，“危机前预警、危机中干预，危机后援助”是三大基本环节。“素质—应激”理论认为心理危机是个体在具有易感性心理素质的基础上加之外界应激事件的影响而产生的[6]。尽管应激事件已经过去，但心理危机者自身的易感性心理素质依然存在，这些学生返校后再次出现心理危机的可能性较大，危机后的心理援助十分必要。心理咨询作为危机后心理援助的重要途径，必然需要求助者的积极配合。因此，如果咨访关系在危机干预初期，就因为心理咨询师在没有得到求助者知情同意的情况下实施了保密例外而被破坏了，求助者必然失去了对心理咨询师的信任感，这是不利于后期心理援助的。

有学者认为保密例外在与来访者的书面咨询协议中已有说明，并请来访者签字确认，一旦出现保密例外的情形，不用再征得其同意[7]。笔者认为，书面咨询协议中的保密例外条款不能完全代替咨询中的口头告知。尽管书面条款在一定程度上可以起到免责的作用，但对于“高自杀风险”大学生来说，由于当时处于特殊的心理状态之中，很可能在咨询前会忽略或不理解协议中的规定。如果在没有真正知情同意的情况下就被实施保密例外的话，难免产生一种“被欺骗”的感觉，严重破坏咨访关系。因此，即便求助者已经签署咨询协议，保密例外之前的口头告知也是必须的，这既是对求助者负责，也是对心理咨询这项助人工作的负责。

二、“高自杀风险”大学生不认同保密例外的原因分析

求助者不认同保密例外的情况在心理咨询中比较常见。为何“高自杀风险”大学生更容易对保密例外产生抗拒心理？这种情况主要与求助者在危机状态下的心力委顿、污名化与病耻感、对学校和家长的不信任这三个方面有密切关系。

1.危机状态下的心力委顿

在心理咨询实践中，可以把“高自杀风险”大学生分为三类。一是精神分裂症等重性精神病性障碍者；二是重度抑郁发作(重度抑郁症)者；三是严重心理问题而非精神障碍者。对于第一类求助者，其幻觉和妄想等精神病性症状明显，特别是在命令性幻听的影响下容易出现自伤或自杀的情况，且自知力缺乏，难以沟通。针对这类求助者，心理咨询师可以在其不知情的情况下实施保密例外。后两类求助者具备一定的自知力和沟通能力，可以在实施保密例外之前通过沟通实现知情同意。尽管原因各不相同，但“高自杀风险”大学生处于心理危机状态的一个共同表现就是“心力委顿”。心力委顿是人的一种主观无能感，即个体无法应付自己及周围人都觉得他能够处理的问题[8]。处于心力委顿状态的人不仅对自己丧失信心，也失去了对别人的信任。这种情况下，心理咨询师主动提供的各种解决问题的方法往往都不能被求助者采纳。求助者尽管“有很多条路可以走”，但主观上却有“无路可走”的感觉。重度抑郁发作者的心力委顿与抑郁情绪导致认知能力受损有关。严重心理问题者的心力委顿则更多的与应激事件和自身人格特征有关。危机状态下的心力委顿会使“高自杀风险”大学生对保密例外产生比较强烈的抗拒心理，导致心理咨询师在说服对方让其知情同意并实施保密例外时变得非常困难。

2.污名化与病耻感

由于心理学知识不够普及，社会大众普遍对心理问题或精神疾病了解较少。对于绝大多数没有类似问题经历或缺乏相关知识的人来说，他们能够理解有生理疾病的人，因为身体不能完全受自己控制；而心理问题则不然，人们常理所当然地认为心理应该是可以被完全掌控的，心理问题往往会被简单地理解为想法偏激、意志薄弱甚至是精神病。因此，心理问题者的社会污名化现象比较严重。社会大众更是很难理解自杀意念与自杀行为。他们往往会被懦弱无能与不负责任等贬低、歧视的评价包围。对于“高自杀风险”大学生来说，“大学生”这个社会羡慕的角色与“自杀”这个社会污名化的行为形成了强烈的反差，他们很难在其中寻求心理平衡，容易形成较重的病耻感。病耻感是因患病而产生的一种心理不良反应，是内心的一种耻辱的体验[9]。尽管有些心理问题不能算作疾病，但对于心理问题者自身来说，这种病耻感却是真实而强烈的。保密例外对于“高自杀风险”大学生来说意味着既要面对外界的污名化，又要承受自身的病耻感，因此产生较强的抗拒心理也就不难理解了。

3.对学校和家长的不信任

在高校心理咨询实践中，经常发现“高自杀风险”大学生对学校的心理危机处理方式不了解，在病耻感的影响下，他们会误认为如果被实施保密例外会严重影响学业，甚至有人认为会因此被学校劝退。学生不信任学校的处理方式与学校心理危机干预管理机制的宣传不到位有关，也与“高自杀风险”大学生由于心力委顿与抑郁情绪导致的认知偏差有关。这类学生的另一个担心就是家长的处理方式。问题学生的背后往往有一个问题家庭。“高自杀风险”大学生的家长普遍存在不重视子女的心理状态，缺乏亲子沟通技巧，教育方式极端，遇事简单粗暴处理等问题。他们与子女之间往往存在长期的亲子沟通障碍，导致子女缺乏来自家庭的情感支持。这类学生对家长以往的教育方式心知肚明，特别担心家长在知道自己的心理问题后会简单粗暴地处理。事实上，一部分家长确实存在缺乏抑郁症的常识，意识不到心理问题的严重性，甚至不承认子女存在心理问题的情况。因此，“高自杀风险”大学生对学校和家长的不信任感是其抗拒保密例外的另一个重要原因。

三、如何说服“高自杀风险”大学生接受并认同保密例外

“高自杀风险”大学生当中，除了精神分裂症等重性精神病性障碍者之外，重度抑郁发作者和严重心理问题而非精神障碍者是可以通过心理咨询师的说服让其接受并认同保密例外的。

1.选择合适时机

选择合适的告知时机可以在一定程度上降低求助者的抗拒心理，有利于维护咨访关系。心理咨询实践中，“高自杀风险”的评估如果出现在首次咨询中，此时咨访双方的咨询关系并不牢固，要慎重选择保密例外的告知时机。心理咨询师可按照“先稳情绪、再举事例”的原则来进行。心理咨询师要避免在求助者情绪激动时告知其保密例外，要尽量选择在求助者通过大量倾诉达到情绪基本平稳之后进行，这样被接受的概率会大幅提高。告知时尽量不要开门见山、平铺直叙，可以适当采用叙事方式，通过列举以往的心理咨询案例引出保密例外的重要性，启发求助者思考自身问题。如果求助者主动询问则可自然引出保密例外的内容。如果发现求助者在倾诉中长时间情绪平复困难，此时心理咨询师只能按照“边举事例，边稳情绪”的原则进行。一般来说，求助者在听别人的故事时能够逐渐平复情绪。心理咨询师可以先让求助者倾听别人保密例外的例子，待对方情绪基本平稳后再引出保密例外内容。“高自杀风险”的评估如果出现在后续咨询中，此时双方已经有比较稳固的咨询关系，保密例外告知时机的选择可以相对灵活，但也要时刻注意对方的情绪状态。

2.说明抑郁发作的危险性

抗拒保密例外的严重抑郁发作学生一般可以分为三类：一是不认为自己有病。这类学生往往只听说过抑郁症，却对这种疾病的具体知识缺乏了解，认为自己只是暂时“想不开”，不属于抑郁症。二是承认有病但认为自己不会自杀。这类学生尽管知道自己有抑郁症，但认为以自己目前的状态来看自杀的可能性较小，对抑郁发作的预后危险性缺乏清晰的认识。三是有明显自杀意念但却讳疾忌医者。这类学生尽管主观上非常痛苦，但不愿就医，更不愿用药，误认为药物的不良反应会严重伤害身体且会产生药物依赖。这三类学生都属于“高自杀风险”者，其共同之处就是对抑郁发作的危险性缺乏科学的认识。心理咨询师需要将抑郁发作的症状、治疗、预后等相关知识告知求助者，特别要说明这种疾病的危险性和药物治疗的重要性。让求助者意识到“严重的抑郁情绪容易冲破理智防线，自己目前特别需要来自他人的支持和保护”。对于严重心理问题而非抑郁发作者，这类学生如果频繁出现自杀意念也属于“高自杀风险”者，他们的问题如果不能及时解决也容易出现抑郁发作。因此，心理咨询师也需要告知这类学生抑郁发作的危险性，然后以此为铺垫再顺势提出保密例外。

3.说明社会支持的重要性

当“高自杀风险”大学生意识到抑郁发作的危险性而产生一定的焦虑感时，正是心理咨询师说明社会支持重要性的最佳时机。大学生的社会支持主要来自家庭和学校。对于存在亲子沟通障碍的“高自杀风险”大学生，心理咨询师需要以自信、坦诚的态度表达自己和辅导员会尽全力与家长积极沟通，改变家长的不良态度和方式，赢得家长的理解和支持，从而破除其对家长的不信任感。为了让求助者信服，心理咨询师可以进一步说明与家长沟通的内容，包括：了解求助者的成长经历、教育方式、亲子关系，明确告知家长求助者问题的性质及严重程度、预后可能的危险性，提出危机干预方案等。心理咨询师还要告知求助者学校会对处于特殊情况的学生提供充分的人文关怀。学校方面的支持可以来自心理咨询师、辅导员、任课教师、班级干部、寝室同学等。辅导员会协调家长、心理咨询师、任课教师以及同学之间的关系，使来自各方的社会支持形成合力。让求助者明确来自家庭和学校的社会支持既是必要的、也是可行的，这样求助者才能更容易接受保密例外。

4.说明心理危机干预管理制度

“高自杀风险”大学生如果不了解学校关于学生心理危机干预管理方面的制度规定，单纯地认为保密例外是心理咨询师的个人意愿和行为，往往难以接受和认同。心理咨询师通过告知求助者相关制度规定来赢得对方的理解是十分必要的。首先，要告知危机干预方式的规定。一般来说，对于严重抑郁发作者，应转介医疗机构就诊，采取药物治疗的方法，待抑郁症状缓解之后再配合心理咨询；对于严重心理问题而非抑郁发作者，应在监护人知情同意并密切监护的基础上配合心理咨询。其次，要告知学业状态的规定。心理咨询师要介绍学校关于请假、陪读、休学等各种规定的适用情况，让其明确不会因为心理问题而被勒令退学。最后，要告知作为心理咨询师的责任。让求助者知道心理咨询师在发现求助者有伤害自身或伤害他人的严重危险时必须实施保密例外，这是学校心理危机干预管理制度中的规定。心理咨询实践中发现，利用大学生对学校制度规定的敬畏之心来说服其接受保密例外的作用是非常明显的。尽管有的学生并不完全认同学校的相关规定，但通过告知可以让求助者感受到心理咨询师的真诚，赢得对方的理解，有利于维护咨访关系。

5.明确保密例外的范围和内容

病耻感是“高自杀风险”大学生抵触保密例外的重要原因。心理问题作为个人隐私，知情的人越少越有利于降低病耻感。对哪些人严格保密？哪些人可以知情？每个知情者的知情内容怎样？这些问题都需要心理咨询师与求助者协商后加以明确。作为求助者在学校的第一责任人，辅导员应该是第一知情者。辅导员负责通知家长配合危机干预工作，并安排一名学生关注和保护求助者。要让求助者明确的是除家长之外，学校方面只有心理咨询师、辅导员和某位同学这三个人作为必要知情者。求助者可以自行选择哪位同学作为知情者。其他人员是否可以知情由求助者决定。这样可以把保密例外的范围最小化，降低求助者因为担心社会污名化而导致的病耻感。对于每个知情者的知情内容，心理咨询师也应与求助者协商确定，做到知情同意。心理咨询师要在保密例外的前提下给求助者足够的安全感，不应理所当然地认为家长作为求助者的监护人就理应得知全部信息而无限制地打破保密原则。

综上所述，心理咨询师在说服“高自杀风险”大学生接受并认同保密例外的全过程中要让对方感受到心理咨询师的真诚是为我负责，保密例外对我有益，这样才能真正赢得对方的理解和信任，激发其获助希望，即便实施保密例外也不会失去安全和信心，从而达到维护咨访关系，有利于日后开展心理援助的目的。