农村家庭医生签约服务制度的建构与完善——《“家庭医生”来了吗？：农村社区医生和居民契约服务关系研究》评介

李文杰,李俊利

(华北水利水电大学 公共管理学院，河南 郑州 450003)

2009年新医改以来，我国已基本搭建起适应社会主义市场经济体制的医疗卫生制度框架，党的十八届三中全会后，国家从顶层设计层面出台了很多具有新思路、新举措的方案。2016年国务院医改办等七部委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，标志着国家全面推广实施城乡家庭医生签约服务制度。建立家庭医生签约服务制度既是推动分级诊疗、合理分配医疗资源、缓解“看病难”和“看病贵”的重要举措，也是深入推进医疗卫生体制改革、完善公共卫生应急体系、贯彻实施健康扶贫工程及“健康中国”战略的重要途径和关键环节，更是实现乡村振兴的题中之义。但家庭医生签约服务制度实施五年来，仍普遍存在着主体竞争性不足、医生自主权缺失、制度吸引力不强、履约质量不高等问题，农村地区产生的问题更为突出。如何完善和发展家庭医生签约服务制度，探索更适合中国国情的、更科学高效的新型服务关系，是亟需思考并加以解决的问题

对这些改革实践及时进行总结，分析社会主义市场经济体制下初级医疗卫生保健体系运行规律，并在理论上给予积极回应和拓展，才能更好地服务社会实践。在上述背景下，华中师范大学张奎力副教授出版了《“家庭医生”来了吗？：农村社区医生和居民契约服务关系研究》(中国社会科学出版社，2020年11月)学术专著，基于域外经验借鉴和国内典型地区调查，对我国农村家庭医生签约服务进行了详细、深刻、全面的研究和总结。该书以农村家庭医生签约服务为研究对象，构建了社区医生和居民契约化服务的“健康守护人”制度模式及支撑体系，并提出中国社区卫生治理本土化的“社区协商治理”理论框架，为破解农村家庭医生签约服务制度所面临的理论和实践问题提供了重要思路。该著作的特点和贡献可以归纳为四个方面：

一、学术思想新颖，理论富有建设性

研究将议题置于“健康中国”战略和医疗卫生体制综合改革的背景之下，深入研究了当前农村家庭医生签约服务制度实际运行是否与顶层设计保持一致、提供的服务是否和居民健康基本需求保持一致、制度是否发挥预期作用等问题。完善初级卫生保健体系是实现全民健康覆盖的最有效和最具经济效益的方式，而建立契约化家庭医生签约服务制度是落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”基本方略的重要抓手。本书以家庭医生签约服务制度为研究切入点，便于读者概览当前农村综合初级医疗制度体系改革的全貌。

该书在制度模式设计和理论建构过程中凸显出三个新的学术观点。第一，实行家庭医生契约化医疗卫生服务模式。社区医生和农村居民之间的契约化服务关系是一种双向的权责关系，一方面要明确卫生管理部门、基层医疗机构和社区医生等主体对应的契约责任；另一方面农村居民在享有健康服务、信息获取、充分参与、质量监督等契约权利的同时，也应履行自身健康第一责任人的义务。第二，提出“去行政化”的新理念，重塑政府、市场和社会的关系。“去行政化”是贯穿全书的基本理念，制度推行中必须转变政府直接经济性卫生管制，开放签约服务供给主体资格，赋予农村居民更多自主选择权，形成一种开放性、竞争性、参与性的制度模式。第三，主张多主体参与协商治理思想。依托“健康社区”建设的背景，农村家庭医生签约制度必须激发多元主体的广泛参与，充分调动各级医疗卫生机构、村两委、各类社区组织、社会工作者、村民等主体的积极性，通过共建共享实现全民健康的目标。书中的这些观点充分体现了满足农村居民基本公共卫生需求的中心思想，切合我国初级卫生保健体系改革的趋势，具有很强的理论创新性和现实针对性。

二、逻辑结构严密，内容层次分明

该书研究思路科学合理，内在逻辑关系严密清晰。全书共七章，遵循“理论基础—实践经验—制度构建—理论构建”的逻辑，系统梳理了“我国家庭医生制度发展历程与改革”“社区医生与居民之间服务关系变迁”“欧洲初级卫生保健体制改革及经验”“我国农村健康守护人制度模式如何构建”“本土化的社区协商治理理论内涵”等内容，逐一回答了农村契约化家庭医生签约制度“为何要建”“建的根基”“如何去建”和“建的价值”等问题。内容层次分明，条理清晰，充分展现出章节间逻辑的连贯性和衔接性。

在具体内容方面，研究首先回顾了农村社区医生和居民服务关系的演变，指出中国开创的“赤脚医生”制度曾是世界初级医疗保健体系的典范，随着市场经济体制的建立和完善，我国初级医疗保健体系也在不断探索，但从“赤脚医生”到“签约家庭医生”，可以发现两者之间具有一定的逻辑关系和制度联系。其次，研究视野兼顾国际和国内，既有对欧洲初级卫生保健体制改革“结构”和“过程”的宏观把握，也有对湖北省潜江市和江苏省盐城市大丰区典型案例“解剖麻雀”式的微观分析。基于国内外经验，提出建构本土的农村“健康守护人”制度模式，为实现分级诊疗制度和“以人为本”的医疗卫生服务模式奠定基础。最后，理论与实践统一，立足于西方社区治理理论和中国农村社区治理实践，提出社区协商治理理论框架，对家庭医生签约服务制度以及初级卫生保健体系改革实践进行理论回应。全书坚持问题导向，点面结合、理论与实践结合，这种提出问题、分析问题、解决问题并进行理论升华的写作思路值得学习借鉴。

三、数据详实可靠，制度方案可行

研究采用实践调查法和案例研究法，通过扎根我国农村地区展开田野调查，系统分析乡村医生签约服务的典型地方实践以及制度创新举措。调查方法科学严谨，调研组织开展严密，数据详实，分析深入。本书通过解构湖北省潜江市基层医疗机构的“123服务体系”和江苏省盐城市大丰区“个性化健康服务包”制度，全面、深入、系统地把握乡村医生签约服务制度设计架构及现实运行情境。在域外经验借鉴和深入调研的基础上，系统构建了我国农村“健康守护人”的制度模式。

本书详细阐述制度设计方案和配套的支撑保障体系，可操作性强，同时又兼具普适性和指导性。研究从自愿性、参与性、开放性、竞争性、激励性和整体性等方面提出农村“健康守护人”制度设计应遵循的基本原则。从组建签约服务团队、注册签约、签约服务提供范围和方式、签约服务收付费以及期满再选择等环节设计完整的“健康守护人”制度实施步骤。此外，本书还重点强调了加强农村基层卫生服务人才队伍建设、探索“按人头付费”制度、强化签约团队与各级医院协同服务、建立社区卫生参与机制等医疗支撑和保障体系建设。书中构建的农村“健康守护人”制度模式不仅对建立农村社区医生和居民契约服务关系做出学理上的回应，还是农村家庭医生签约制度试点探索的行动框架，具有很强的应用性。农村“健康守护人”制度是一个较完善的体系，与我国综合初级卫生保健体系改革密切关联。针对社会各界关切的重大问题，如何保障农村地区基本医疗服务的可及性、如何巩固农村医疗扶贫成果、如何落实乡村医生待遇、如何推动县域“医共体”建设等问题，都可以在本书中找到答案。

四、建构本土理论，拓宽研究视野

作者论证并系统构建了基于中国国情的社区协商治理理论框架，全面拓展了社区治理理论、社会资本理论及协商民主理论等理论的解释范围。作为理论的回应和突破，社区协商治理理论框架的提出无疑为本书的独特价值贡献。书中系统阐述了社区协商治理理论“一体两翼”的框架结构，其主体是在基层党委的领导下开展村民自治和协商治理，两翼指的是政府公共政策和社区既有社会资本。在此基本框架结构上，作者又详细阐述了社区协商与公共政策、社会资本、村民自治、社区赋权、协商规则、协商文化、公共理性以及社会情境等要件的相互关系，进而形成社区协商治理理论的八项基本命题，指出社区协商是展开有效的集体行动并实现社区善治的关键。一个好的理论不仅能有效解释观察到的社会现象，还能够帮助我们做出清晰预测并激发新的探索。本书提出的社区协商治理理论不仅能够对当前典型地区家庭医生签约制度实践作出有效解释，而且对后续研究探索中国复杂的农村家庭医生签约服务制度具有很强的引领作用。未来，在更多层次、更广领域分析农村医疗问题时，社区协商治理理论框架无疑是值得期待的工具选择。

总之，在全面实施“健康中国”战略和初级卫生保健综合改革的背景下，建立农村社区医生和居民契约化服务关系是一项极具研究价值的课题。《“家庭医生”来了吗？：农村社区医生和居民契约服务关系研究》是一本了解农村家庭医生签约制度实践状况和未来趋势的佳作，可以为读者提供丰富的实践知识和理论参考。作为公共管理特别是医疗卫生管理领域的书籍，该书既可以作为城乡基层工作人员从事理论学习的参考用书，也可以作为高等院校公共管理学、社会学师生的专题学习材料，所以值得大力推荐！