广泛侵犯盆腹腔、髂血管及下腔静脉的静脉内平滑肌瘤病1例报告

韩肖彤 杨文兰 夏 伟 董 喆 王 静 刘 蕾 罗成华 熊光武

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是子宫平滑肌瘤组织向静脉内生长并形成瘤栓，或者是静脉壁自身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，是一种罕见的、特殊类型的平滑肌肿瘤[1]。IVL常见于育龄期及围绝经期妇女，早期生长在血管内，局限在子宫，病灶生长范围可超出子宫，延伸至髂内静脉，经盆腔内静脉延伸至下腔静脉，甚至侵入右心房、右心室而累及心脏，严重可引起肺动脉栓塞，严重威胁患者生命[2]。因病变弥漫，手术困难，且术前难以确诊，故提高对本病的认识十分重要。2020年5月我科收治1例血管平滑肌瘤病，本文结合文献对临床特点、诊断要点、治疗方法及预后进行探讨，报道如下。

1 临床资料

女，51岁，因发现子宫肌瘤15年，进行性增大4年，下肢水肿2年于2020年5月入院。患者平素月经规律，6 d/25～27 d，量中。15年前(2005年)体检发现子宫肌瘤3 cm，伴月经量增多，每天用5～6片夜用卫生巾，伴贫血，血红蛋白(Hgb)70～80 g/L，建议手术治疗，患者因有生育计划，拒绝手术，定期复查，肌瘤缓慢增大。4年前(2016年)复查子宫肌瘤增大，最大径11 cm，并出现尿频伴尿不尽感。医生再次建议手术治疗，患者因尚未完成生育，拒绝手术。2017年6月5日因月经量多行诊刮术，自述病理为“良性”(未见病理报告)，术中出现麻醉剂过敏，表现为头晕、头痛、一过性血压升高，术后第5天(2017年6月10日)因发热、腹痛、恶心就诊，考虑诊刮后感染引起败血症收入重症监护室治疗1周，期间曾出现右侧胸腔积液，自行吸收。2018年4月开始口服米非司酮共4个月，子宫肌瘤缩小不明显，因副反应严重而停药。2018年6月开始出现间断双下肢水肿，右侧为著，未诊治。2018年12月腹盆部CT提示右髂内静脉血栓形成，转诊至血管外科。2019年2月肺通气/灌注显像提示可疑肺栓塞，给予口服抗凝药Eliquis(阿哌沙班)5 mg bid治疗至今，服药后复查肺血栓消失，右盆腔静脉血栓无明显变化。医生建议手术治疗，术前予促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)预处理。2019年4月开始注射GnRHa共7个月，子宫肌瘤及血栓缩小不明显，下肢水肿逐渐减轻，注射GnRHa过程中出现血压升高，最高170/90 mm Hg，伴头晕、头胀，停用GnRHa后血压逐步恢复正常，水肿逐渐加重。2019年5月曾行经腹子宫肌瘤穿刺活检，自诉病理为“良性”(未见病理报告)。门诊以“子宫多发肌瘤、静脉内平滑肌瘤病？”收入院。自诉对多种麻醉剂、MRI造影剂(钆)过敏史，表现为头晕、头痛、一过性血压升高。适龄结婚，G0P0，未避孕未孕，夫妻生活正常，曾于生殖中心诊治无果。自注射GnRHa开始出现药物性闭经，停药后月经未恢复。否认家族肿瘤病史。

入院查体：下腹膨隆，可扪及巨大不规则实性包块，上达脐上3指，左侧达腋前线，右侧达腋中线，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，腹水征(-)，双肾区无叩击痛，双下肢水肿(+)。妇科查体：外阴正常，右侧阴道壁被包块压迫向左侧外凸，阴道偏向左侧，宫颈被上抬，窥不见，触诊质中，子宫前位，如孕5月大小，质硬，活动欠佳，无压痛，子宫右后方可及巨大实性包块直径20 cm，下达阴道中段，与盆侧壁关系密切，活动欠佳，无压痛，子宫右上方可触及直径10 cm外凸质硬结节，上界达脐上3指，表面光滑，无压痛，双侧附件触诊不清。

辅助检查：Hgb 133 g/L，卵巢刺激素(FSH)10.07 U/L，女性肿瘤标志物九项(CA125、CA19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖蛋白15-3、神经元特异性烯醇化酶、骨胶素CYFRA21-1、胃泌素释放肽前体、人附睾分泌蛋白HE4)均正常。腹部彩色超声：左肾囊肿，双肾盂轻度分离，右侧输尿管上段扩张。妇科彩色超声：宫体及宫颈显示不清，盆腹腔沿宫颈及宫体后壁可见多核低回声结节，上缘达脐上3指，左达腋前线，右达腋中线，内膜似可见厚约0.5 cm，右中上腹部低回声结节10.1 cm×11.2 cm×7.3 cm，CDFI：结节内部及周边血流信号阻力指数(resistance index,RI) 0.52、搏动指数(pulsatility index,PI) 0.78，提示多发性子宫肌瘤，阔韧带肌瘤(平滑肌瘤病待排除)。下腔静脉及髂血管超声：下腔静脉肝下段可见实性等回声，范围约7.2 cm×2.9 cm，向下延及双侧髂总静脉，双侧髂内静脉显示欠清晰，双侧髂外静脉未见明显异常，周围静脉迂曲扩张，多发交通支形成，该段下腔静脉内未见明显血流信号，周围未见明显侧支血管，结论：阳性所见符合平滑肌瘤病累及下腔静脉及双侧髂总静脉可能。超声心动：左室射血分数73%，三尖瓣反流(轻度)。下肢静脉超声：双下肢静脉超声未见血栓形成。下腔静脉CT三维成像(图1)：静脉期约平L3椎体以下水平下腔静脉明显增粗，腔内可见软组织密度影，其强化程度与盆腔病变基本相同，提示下腔静脉内占位，结合病史考虑平滑肌瘤病。术前诊断：①静脉内平滑肌瘤病(下腔静脉、双侧髂总静脉、右侧髂内静脉)；②子宫多发肌瘤；③深静脉血栓病史(右盆腔)；④肾囊肿(左侧)；⑤肾积水(双侧)；⑥输尿管扩张(右侧)。

图1 术前下腔静脉CT三维成像评估 A.冠状面；B.矢状面；C.横切面。白色箭头为下腔静脉内病灶，黑色箭头为右侧髂总静脉内病灶，红色箭头为右侧髂内静脉内病灶，m为子宫肌瘤病灶 图2 术后标本及剖视A.术后标本(完整)；B.术后标本(剖视)。白色箭头为下腔静脉平滑肌瘤病灶，黑色箭头为右侧髂总静脉、右侧髂内静脉平滑肌瘤病灶，黄色箭头为子宫肌瘤病灶，绿色箭头为分碎的盆腔平滑肌瘤病灶 图3 显微镜下见细胞丰富，伴奇异核，核分裂像罕见，诊断静脉内平滑肌瘤病(HE梁色 A.×100；B.×400)

2020年5月11日行多学科联合会诊，包含妇科、放射科、超声科、介入血管外科、心外科、腹膜后肿瘤科、重症医学科、麻醉科、输血科，共同讨论治疗方案。2020年5月15日全麻下行膀胱镜检查+双侧输尿管支架置入+开腹全子宫双附件切除+盆腔平滑肌瘤病灶切除+下腔静脉部分切除+右髂总静脉切除+右髂内静脉切除术。因输尿管受压变形，走行异常，输尿管支架放置较困难。开腹见子宫增大约20 cm×18 cm×15 cm，表面较光滑，右侧宫角部外凸肌瘤直径10 cm，将子宫抬起，分离并暴露下腔静脉上段，于右肾静脉下方用细尿管临时阻断下腔静脉。高位结扎双侧骨盆漏斗韧带，逐次切断子宫各韧带至宫颈内口水平。因子宫体积巨大，周围粘连重，残余病灶较多，暴露困难，于子宫峡部水平切开，切除子宫体部及双附件。打开后腹膜，探查下腔静脉、右侧髂总静脉及右侧髂内静脉增粗，内布满质硬病灶，左侧髂总静脉及右侧髂外静脉内未探及明显病灶，行部分下腔静脉、右侧髂总静脉及右侧髂内静脉及血管内病灶切除，缝扎下腔静脉、右髂外静脉及左髂总静脉断端。宫旁及膀胱表面遍布平滑肌瘤病灶，并沿血管延伸生长至盆底血管，部分延伸至盆壁，与周围组织边界欠清，右侧输尿管穿入盆底20 cm肌瘤中。沿膀胱表面逐步分离切除盆腔病灶，达盆底肌肉和骶棘韧带处。最后完整切除残余宫颈，探查未见残余病灶，缝合关闭后腹膜及阴道断端。手术时间7 h，难度极大，过程尚顺利。术中出血6000 ml，输液10 750 ml，包括悬浮红细胞18 U(3600 ml)，血浆1200 ml，血小板1 U(200 ml)，晶体液4750 ml，胶体液1000 ml，尿量1810 ml，色淡红。术后平安返回病房。术后病理(图2，3)：①(下腔静脉、右髂总静脉、右髂内静脉)静脉内平滑肌瘤病，细胞丰富,伴奇异核,核分裂像罕见。②子宫+双附件：肌壁间多发平滑肌瘤(最大径约13 cm)，部分呈叶状、局灶钙化，细胞丰富伴奇异核，核分裂像罕见。免疫组化：Caldesmon(+)，SMA(+)，CD10(部分+)，p16(部分+)，P53(部分+)，Ki-67(3%+)，CD31(血管+)，网织纤维(+)。

返回病房后即予下肢气泵促进血液循环20 min bid，术后48 h开始予低分子肝素4100 U Q12 h抗凝，10 d后改为口服抗凝药Eliquis(阿哌沙班)5 mg bid。术后3 d(2020年5月18日)会阴部及双下肢肿胀明显，非凹陷性，右侧大腿肿胀更明显，左侧髌骨上53 cm，左侧髌骨下36 cm，右侧髌骨上58 cm，右侧髌骨下37 cm。术后5 d(2020年5月20日)自觉咽痛、咽干、咳嗽，夜间较重，予新咽灵、雾化吸入、肺力咳等保守治疗5 d无明显变化。2020年5月25日查体：双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，局部叩诊呈实音，腹部移动性浊音阳性，胸片提示右侧胸腔中量积液，累及斜裂间，右下肺膨胀不全。超声提示右侧胸腔积液深17 cm，腹部肝周液深2.5 cm，右髂窝液深2.1 cm，左髂窝液深2.8 cm。考虑为手术范围广，下肢淋巴回流受阻，腹腔内淋巴液漏出引起腹水，继发右侧胸水可能性大，亦不能除外结核、感染、肿瘤等可能。2020年5月26日行胸腔穿刺并置管引流及腹腔穿刺，留取胸腹水行相关化验，除胸水李瓦他试验3+外，其余项目均正常。每日胸腔引流量波动在700～1650 ml。2020年5月27日开始双下肢肿胀逐渐好转，出现右下肢疼痛、麻木，考虑与手术后创伤性炎症刺激及神经损伤有关，予甲钴胺营养神经并康复理疗1周后明显改善。2020年5月30日胸水呈乳糜样，乳糜实验阳性，考虑乳糜胸，每日引流量波动在130～1100 ml，曾尝试短暂夹闭引流管，患者出现咳嗽、胸闷等不适，遂保持开放。请淋巴外科会诊后，予高蛋白、低脂饮食。2020年6月9日夹闭引流管后患者无明显不适，2020年6月12日复查胸片提示右侧少量胸腔积液。2020年6月13日复测左侧髌骨上47 cm，左侧髌骨下35 cm，右侧髌骨上51 cm，右侧髌骨下35.5 cm。2020年6月19日拔除胸腔引流后出院。

出院诊断：①静脉内平滑肌瘤病(下腔静脉、右侧髂总及髂内静脉)；②子宫多发平滑肌瘤；③肾囊肿(左侧)；④肾积水(双侧)；⑤输尿管扩张(右侧)；⑥乳糜胸(右侧)；⑦乳糜腹。

随访10个月，一般情况好，双下肢偶有水肿，右下肢偶有疼痛，右足仍有麻木，余未诉不适，盆腔超声及血管超声均未见异常。

2 讨论

因IVL可侵及子宫外静脉系统，妇科超声联合静脉血管彩超、超声心动图或血管CT、 MRI 等多种辅助检查使IVL的诊断率明显提高[3]。超声心动图有助于确定病变远端的范围。CT和MRI提供多平面的横断面视图，是IVL最有用的成像方式。MRI特别有助于区分IVL与血栓，使用钆造影剂后，IVL病灶表现为不均匀增强，血栓无增强[4]。石蜡病理是确诊IVL的金标准。IVL镜下血管丰富，管壁为瘤样增生的平滑肌细胞，需要与子宫平滑肌肉瘤、间皮细胞瘤等鉴别诊断。免疫组化检查如结蛋白、钙结合蛋白、抗平滑肌抗体、波形蛋白、CD34、HMB45/Melanoma可用于鉴别诊断，雌激素受体、孕激素受体对于疾病的后续治疗可提供参考[5]。

本例患者子宫肌瘤存在15年，进行性增大，有月经量增多导致贫血、盆腔包块、尿频及下肢水肿等表现，子宫肌瘤增长迅速，但因患者有生育需求，未行手术治疗，错过最佳治疗时机。腹盆腔CT提示右髂内静脉血栓形成1年多，MRI可以进一步辅助鉴别诊断，但因患者对MRI造影剂钆过敏，未能进一步完善MRI检查，根据术前检查及手术情况考虑为IVL误诊为血栓。

本例肿瘤广泛蔓延，除累及盆腹腔外，还累及髂静脉、下腔静脉，导致下腔静脉严重受累引起闭锁。近年来，IVL肿瘤蔓延致血管广泛受累的文献报道多数累及部位为下腔静脉、右心房及右心室，主要表现为胸闷、呼吸困难、晕厥等[6～9]。肿物与血管壁大多无粘连，活动度好，故手术方式多为血管切开+肿物切除，或直接从血管远端牵拉完整取出肿物，手术难度相对较低，仅1例肿物与血管壁存在粘连，行部分血管切除，且有残留病灶未完全切净。本例血管内肿物遍布髂血管与下腔静脉，质地坚硬，与血管壁致密粘连，无法分离，引起血管闭塞，因此，无法行血管切开+肿物切除，仅可行受累部分血管切除术。此外，宫旁及膀胱表面也遍布平滑肌瘤病灶，并沿血管延伸生长至盆底血管，部分延伸至盆壁，达盆底肌肉和骶棘韧带处，与周围组织边界欠清，右侧输尿管被包绕在病灶中，累及范围广，手术难度极大，并发症多。切除部分血管后出现静脉和淋巴回流受阻，患者出现双下肢肿胀、疼痛及大量胸、腹腔积液，甚至出现乳糜胸。

本例15年前即发现子宫肌瘤，已引起月经量增多致贫血，可仅行子宫肌瘤剔除术，手术创伤小，恢复快，是手术最佳时机。4年前子宫肌瘤明显增大，并出现尿频，可仅行子宫肌瘤剔除或全子宫切除术，保留卵巢。直到1年前出现右髂内静脉病灶，虽当时误诊为血栓，但考虑为IVL累及右侧髂内静脉，若此时手术，除切除全子宫外，还需切除双侧卵巢，但可仅切除右侧髂内静脉内病灶或右侧髂内静脉，但患者仍未立即手术，先GnRHa预处理。因患者保留子宫及卵巢意愿强烈，对手术方案、风险预防和处理方案有异议，发现髂血管病灶后1年多手术，此时病灶已向上延伸至下腔静脉，手术范围广，难度大，术前行多学科联合会诊，手术方式选择全子宫双附件切除，并高位结扎双侧卵巢动静脉。为避免术中损伤输尿管，术前放置双侧输尿管支架。因肿瘤累及下腔静脉、右侧髂总静脉及右侧髂内静脉，且与血管壁粘连致密，分离困难，故术中同时切除肿瘤累及的部分血管，探查其余血管未及明显肿瘤残留。考虑手术完整切除肿瘤，故术后未进一步应用药物治疗。手术出血多，损伤大，并发症多。

因此，子宫肌瘤若有手术指征，应尽早手术治疗，发现IVL亦应尽早手术治疗，避免病灶进一步生长、蔓延，可能更有利于完整切除病灶，尽量保留器官，术后恢复更快。患者应理性听取医生的专业建议，把握最佳的手术时机。

IVL虽为良性疾病，但具有蔓延性生长、易复发等不良生物学行为，临床表现及影像学表现均无特异性，故早期的识别和诊断较为困难。因病变可累及大血管及心脏，严重者危及生命，因此，提高对IVL的认识尤为重要。妇科彩超、超声心动、血管CT及MRI等多种辅助检查方法联合可能有助于早期识别病变及累及范围。手术治疗是主要的治疗方法，完整切除肿瘤是手术治疗的关键，应根据病情选择有条件的医院实施手术。因IVL具有雌激素依赖性，故建议同时切除卵巢。GnRHa等药物辅助治疗可能有助于控制IVL的进展和复发，但需进一步研究证实。