腹腔镜完全腹膜后修补术治疗原发性腰疝2例分析

陈 嘉 戚 腾 屠义梅

(江苏省苏北人民医院疝外科，扬州 225000)

腰疝是一种少见的发生在腰背侧的腹壁疝，位于第12肋和髂嵴之间，患病率占所有腹外疝的1.5%～2.0%。腰疝分为先天性(20%)、原发性(55%)和继发性(25%)[1]。原发性腰疝更为常见，可以发生在腰上三角(Grynfeltt)或者腰下三角(Petit)。目前，治疗腰疝的手术方式众多，尚无金标准术式，常用的是开放式或者腹腔镜使用人工材料进行腹膜前无张力修补术[2，3]，腹腔镜手术需要进入腹腔分离腹膜前间隙。在国内，后腹腔入路腹腔镜下完全腹膜后腰疝修补的报道目前仍较少。2021年4～5月我科对2例原发性上腰疝行腹腔镜完全腹膜后修补术，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

病例1：女，65岁，因发现左侧腰背部可复性包块6年于2021年5月16日入住我科。BMI 25.5。查体：左侧腰部可扪及包块大小约4 cm×4 cm，质地软，无压痛，按压后可还纳，直立位时包块明显，右侧卧位时肿块接近消失。术前CT提示左侧上腰三角处筋膜缺损，腹膜外脂肪疝出(图1A)。术前诊断原发性左侧腰疝。拟行后入路腹腔镜完全腹膜后修补术。全麻，右侧卧位，手术床摇至左侧腰部过伸位，术者站于患者右侧。常规消毒铺巾。平脐与左侧腋前线交界处做切口长约12 mm，逐层切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，纵行切开腹外斜肌腱膜。血管钳钝性分离肌层(腹内斜肌和腹横肌)与腰背筋膜，进入后腹腔，甲状腺拉钩拉开各层肌筋膜组织，从切口探入食指，紧贴腰背筋膜向上下和侧后方钝性分离，推开腹膜及腹膜外脂肪，初步推开空间后将12 mm trocar置入腹膜后间隙作为观察孔，建立气腹后，压力维持在11～14mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直视下分别于腋中线肋缘下3cm处，腋中线髂嵴上缘处1 cm做5 mm切口，置入5 mm trocar作为操作孔。观察无明显出血，电钩及分离钳分离扩大腹膜后间隙，分离范围上至肋弓深面，向下至髂前上嵴，向前到达腋前线，向后显露腰方肌，分离过程中可见腹膜外脂肪从腰上三角疝出(图1B)，将疝内容物还纳，可见缺损约2 cm×2 cm(图1C)，用倒刺线将疝环缺损缝合关闭，分离过程中注意保护腰方肌表面的髂腹下和髂腹股沟神经。选取大网孔聚丙烯轻量型补片，裁剪成12 cm×10 cm后置入后铺平，覆盖整个缺损区域，补片边缘需超过疝环3～5 cm(图1D)，确认补片平整后放气，完成手术，术中未放置引流。手术时间90 min，术中出血量10 ml。术后不受麻醉限制即可下床活动，6 h后恢复半流质饮食，术后腹带加压包扎。术后第1天疼痛轻微，视觉模拟评分为2分。术后切口愈合可，术区未出现血清肿、血肿，无慢性疼痛(图1E)。术后第3天复查CT术区补片放置良好，腰部未见疝内容物突出(图1F)，顺利出院。术后随访3个月，术区无疼痛，未出现血肿，无复发。

图1 病例1:女，65岁。A.术前CT示左腰上三角缺损，腹膜外脂肪组织疝入;B.疝内容物为腹膜外脂肪;C.腰上三角缺损;D.将补片放置在腹膜前间隙;E.手术后外观;F.术后第3天复查CT，补片放置良好，无内容物疝出

病例2：女，68岁，发现右侧腰背部可复性包块1年于2021年4月7日入住我科。BMI 19.4。术前CT提示右侧上腰三角处筋膜缺损，腹膜外脂肪疝出。查体：右侧腰部可扪及包块大小约5 cm×4 cm，质地软，活动度可，站立或咳嗽时明显，按压后可还纳。既往无特殊病史。术前诊断原发性右侧腰疝。全麻，左侧卧位，手术床摇至右侧腰部过伸位，术者站于患者左侧。手术方法及器械与病例1相同。手术时间为100 min，术中出血15 ml。术后6 h后恢复半流质饮食，术后腹带加压包扎。术后第1天疼痛视觉模拟评分为2分，术后第4天顺利出院。术后随访3个月，恢复良好，切口愈合可，术区未出现血清肿、血肿，无复发。

2 讨论

腰疝是指从腹壁或者后腹膜在第12肋和髂嵴之间突出的疝[4]，分为先天性和后天性，先天性腰疝多发在婴儿，约占20%，多为腰背肌或筋膜发育不良所致。后者根据发病原因又可以分为原发性和继发性，其中原发性腰疝最常见，约占55%，常见病因包括高龄、长期体力活动及慢性咳嗽等；继发性腰疝约占25%，多由手术或外伤引起[5，6]。解剖学上原发性腰疝由可分为腰上三角疝(Grynfeltt疝)及腰下三角疝(Petit疝)，腰上、下三角为腰背部薄弱区，缺少肌肉保护，因此，在腹压增加情况下局部组织可经此区域突出，而腰上三角间隙较腰下三角间隙大，其底部仅由薄弱的腹横筋膜，故更容易发生疝[7]。本组2例均是腰上三角疝。

腰疝通过临床表现及体格检查明确，多数腰疝可以有明显临床症状，主要表现为腰部包块，俯卧或者健侧卧位时消失，有些患者会出现疼痛症状，疝内容物可以是脂肪、结肠，甚至是腹腔其他器官[8]，严重者会发生肠管嵌顿，形成肠梗阻。本组2例疝内容物均是脂肪组织。CT或者MRI可以显示腰部肌群缺损的部位、范围及疝内容物性质，以便排除其他疾病，应作为术前常规检查[9]。

老年原发性腰疝一旦确诊，应及早手术，以免发生潜在的嵌顿和肠梗阻[10]。腰疝手术方式众多。①开放手术：传统Dowd手术利用缺损周围的筋膜或者肌肉做叠瓦状缝合疝环，但手术创伤大，复发率高，已很少使用。目前，较多采用肌后间隙或腹膜前间隙对缺损进行修补(即Sublay或Stoppa)，在腹压的作用下使腹膜前间隙内的补片更贴紧于腹壁，不易移位卷曲。杜华栋等[7]报道21例采用部分可吸收补片经腹膜前间隙修补治疗原发性疝。林荣贵等[11]报道采用Kugel补片在腹膜前间隙行原发性腰疝修补。可见，Sublay修补术可能是目前开放手术中应用最广泛的方式[12]。②腹腔镜手术：随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜技术也逐步应用到各种疝修补。1996年Burick等[13]报道腹腔镜腰疝修补术，王雷等[14]报道3例采用腹腔镜腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)治疗腰疝，李俊生等[15]报道1例采用腹腔镜经腹无张力修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)治疗原发性腰疝，Sun等[16]报道采用经腹部分腹膜外修补术(transabdominal partial extraperitoneal, TAPE)完成腹腔镜腰疝修补是完全可行的。

我们认为IPOM是治疗腹壁疝的主要方式，在治疗腰疝时存在一定难度，因为腰疝属于边缘腹壁疝，疝环的内侧往往被结肠挡住，不能完全覆盖缺损，而且需要昂贵的防粘连补片及钉枪固定，增加术后出现肠梗阻、肠漏和腹膜炎等并发症的可能性。TAPP需要切开侧腹膜，游离结肠，避免损伤输尿管，放置补片后再缝合腹膜。我们认为腹腔镜完全腹膜后修补术相当于开放的Sublay手术，治疗原发性腰疝优点在于：①腹腔镜创伤小、恢复快；②只需要使用普通聚丙烯补片，节约成本；③可以避开结肠的阻挡，直接进入腹膜后间隙这个天然解剖层面，减少对腹腔的干扰。汤睿等[17]介绍全腹膜囊分离(total visceral sac separation，TVS) 技术时提出：腹横肌后方，越往后腹膜越厚、腹膜外脂肪越多，操作越容易。因此，采用TVS技术腰疝通常较脐疝、白线疝更容易。

根据我们的经验，腰疝修补和切口疝及腹股沟疝相似，越接近腹膜的修补越牢固。根据Pascal流体静力学说，利用腹内压均匀分布在整个补片上，使其贴附固定在腹壁上，摩擦阻力大，修补牢靠，效果好[11]。技术要点：①直视下建立3个trocar孔，熟练掌握腹膜后间隙的解剖结构，充分游离腹膜后间隙，在关闭疝环缺损后保证补片边缘超过缺损范围3～5 cm。②如有腹膜破损时及时关闭，防止补片与腹腔接触。③注意保护穿过腰上三角前方走行的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。④保证补片充分铺平，缺损较大时可以用医用胶或者缝线悬吊固定补片。⑤术中彻底止血，术后加压包扎，腹带包扎半年。当然，此技术也有一定局限性，对于有手术史的继发性腰疝，腹膜外间隙往往粘连严重，难以建立手术空间，操作难度大，目前我们也仅用于原发性腰疝患者。

因为腰疝的患病率较低，没有诊疗指南及治疗金标准。从本组2例经验来看，对于原发性腰疝，实施腹腔镜完全腹膜后修补术是安全可行的。但本组病例少，随访时间较短，远期疗效有待进一步观察和总结。我们认为腰疝具体的手术方式需要综合评估患者的情况，结合腰部缺损的大小、患者自身心肺功能情况及经济因素等多方考虑，最终达到个体化治疗。