浆细胞性乳腺炎临床特点及误诊原因分析

张晓红，辛永健

浆细胞性乳腺炎是女性常见乳腺疾病又称乳腺导管扩张症，临床表现多种多样，好发于非哺乳期女性，病程长、病情复杂、易反复发作[1]。本病非细菌感染所致，是以导管扩张、导管周围炎症及浆细胞浸润为基础的慢性非感染性乳腺炎症性疾病[2]。目前，浆细胞性乳腺炎的病因及高危因素还不甚明了，有研究认为其可能与乳头畸形或发育不良、哺乳障碍、乳腺外伤、乳腺炎症、内分泌失调、乳腺退行性病变及自身免疫功能失调等因素有关[3]。本病临床表现为乳房局部疼痛不适，并可触及肿块，一般无发热等全身症状，乳头常有粉渣样分泌物，少数伴乳头血性或水样溢液，还可伴有患侧腋下淋巴结增大[4]。浆细胞性乳腺炎的诊断需依赖病理检查[5]，超声是本病最常用的辅助检查方法，由于本病发病率较低，临床表现复杂多变且影像学表现亦无特异性，在未行病理检查前，极易误诊为乳腺癌、导管内乳头状瘤等疾病[6]，以致延误诊治，严重者会造成乳房严重变形、损毁，极大影响患者正常工作和生活质量。我院2015年2月—2020年1月共收治193例浆细胞性乳腺炎患者，其中17例病初误诊，误诊率为8.81%。本研究通过回顾性分析误诊病例的临床资料，总结浆细胞性乳腺炎的临床特点及误诊原因，以期提高该病的早期正确诊断率，减少误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 17例均为非哺乳期女性，年龄31～48岁，其中31～40岁8例(47.06%)，41～48岁9例(52.94%)；未婚3例(17.65%)，已婚已育14例(82.35%)；病程0.4～1.2年；均为单侧发病，位于乳晕附近，其中左侧10例(58.82%)，右侧7例(41.18%)；合并高血压病2例(11.76%)，冠心病、糖尿病各1例(5.88%)；以乳腺肿块就诊15例(88.24%)，以乳头溢液就诊2例(11.76%)。本组病初均误诊，后经手术病理检查确诊为浆细胞性乳腺炎。

1.2症状体征 本组以乳腺肿块就诊15例，肿物位于乳晕旁2.0～6.0 cm，呈不规则形，大小(1.4～3.4)cm×(1.1～4.2)cm，表面呈结节样，界限不清，与胸壁无粘连，活动性差，质地中等或硬；可触及同侧腋下淋巴结8例，局部红肿疼痛6例，乳头凹陷10例，肩部下沉和酸胀不适4例。以乳头溢液就诊2例，溢液呈淡血性，均可触及同侧腋下淋巴结，局部红肿疼痛及发热(体温37.6～38.1℃)各1例。

1.3实验室检查 本组中10例外周血白细胞升高[(15～19)×109/L]；8例中性粒细胞升高(0.76～0.88)；4例C反应蛋白升高(13～20 mg/L)。2例乳头溢液者中出现1例外周血白细胞升高(16×109/L)。

1.4影像学检查 本组均行近红外线乳腺检查、钼靶X线检查。近红外线乳腺检查示，肿物区透光差，可见深灰色阴影。14例钼靶X线检查示，扩张导管内有球状或管状钙化，肿块边缘毛糙，不光滑，乳晕后或周围腺体紊乱，夹有条索样及囊样透光区；另外3例无明显异常。2例乳头溢液者行乳管镜检查发现导管僵硬、扩张，内附细胞碎屑，可见淡红色草莓样新生物。

1.5超声表现 本组均行超声检查。采用日立-75型彩色超声诊断仪，5～13 MHz高频线阵探头，患者取平卧位，充分暴露患侧乳房，双手抱头外展。二维超声从乳头向外依次全扫，观察病灶位置、边缘、形态、大小、内部回声、有无导管扩张，以及双侧腋窝淋巴结有无增大；并检查内部血流分布情况，测量病变部位血流速度和阻力指数。共检出肿物17个，其中左侧10个、右侧7个，均位于乳晕区，低回声肿块12例、混合性回声肿块5例，肿块边界不整齐，无明显包膜，9例可见扩张导管，伴钙化灶7例。同侧腋下淋巴结增大10例，多呈椭圆形。17例肿物内部及周边有血流信号，多为Ⅰ～Ⅱ级，收缩期峰值平均流速17.9 cm/s，阻力指数均<0.7。

1.6误诊情况及确诊经过 本组术前误诊为乳腺癌15例，导管内乳头状瘤2例，均择期行病灶切除术，经手术病理检查确诊为浆细胞性乳腺炎，误诊时间为3～5 d。

1.7治疗及预后 本组确诊后，15例乳腺肿块者改行乳腺区段切除术，2例乳头溢液者改行乳管切除术，术后均Ⅰ期愈合出院，2例乳头溢液者出院2周后切口局部红肿，予抗感染治疗及中药膏外敷后症状消失。17例术后随访半年，均未见复发。

2 讨论

2.1疾病概述 浆细胞性乳腺炎是因乳腺导管上皮不规则增生，分泌功能失常，乳头及周围乳腺导管内大量脂质分泌物积聚，乳腺导管扩张，积聚分泌物分解化学性产物刺激引起局部炎症及纤维组织增生，所致的一种无菌性炎症性疾病[7]。本病发病缓慢，病程迁延可达数年，以30～50岁非哺乳期女性多见，发病率占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%[8]。浆细胞性乳腺炎早期可无症状，常见临床表现为乳房肿块，亦可伴乳头溢液、乳头内陷，部分病例可有同侧腋下淋巴结增大。肿块形态多不规则，质硬，边界欠清晰，活动度差，且多无压痛或明显压痛，个别肿块与皮肤粘连形成“酒窝征”甚至有橘皮样改变，肿物多位于乳晕深部，生长缓慢，反复发作，后期肿块软化导致脓肿，破溃后可流出脓液，久治不愈者可形成瘘口或窦道[9]。本组均为非哺乳期女性，年龄31～48岁，以乳腺肿块就诊15例，以乳头溢液就诊2例，肿物位于乳晕附近2.0～6.0 cm，呈不规则形状，表面呈结节样，界限不清，与胸壁无粘连，活动性差，质地中等或硬，部分伴有同侧腋下淋巴结增大、乳头凹陷，乳头溢液呈淡血性，符合浆细胞性乳腺炎临床特征。目前，浆细胞性乳腺炎的致病原因及具体发病机制尚未完全清楚，有研究认为，本病发生与哺乳障碍、乳房外伤、炎症、内分泌失调、异常激素刺激、乳房退行性变、乳头先天发育异常、哺乳习惯、乳腺损伤等因素有关[10]。有学者认为，本病是乳腺导管扩张症发展的后期阶段或伴随于乳腺导管扩张症，但浆细胞性乳腺炎不是乳腺导管扩张症的必然过程[11]。病理检查是诊断浆细胞性乳腺炎的金标准，其病理学基础为乳腺导管潴留性扩张，管腔扩大，大量脂质分泌物聚集于腔内，管周组织纤维化并有浆细胞浸润[12]。本组17例均经手术病理检查后确诊。

2.2医技检查 近红外线乳腺检查、钼靶X线及超声为浆细胞性乳腺炎常用的辅助检查方法。本病行近红外线乳腺检查多可发现肿物区域透光性较差的深灰色阴影；行钼靶X线检查多见肿块边缘毛糙，不光滑，乳晕周围腺体紊乱，并有导管扩张，且其内有球状或管状钙化。因超声检查具有无创、方便、费用低、实时动态、重复性好等优势，成为本病最常用的辅助检查方法，其声像图可准确反映乳腺病灶的范围、形态、内部回声、血流，以及腋窝淋巴结情况。浆细胞性乳腺炎典型超声特征是以乳晕周围低回声为主的病灶影，病灶中心回声较强，病灶后方回声衰减不明显，病灶周边或内部可伴导管扩张，且部分伴有微粒或簇样粗钙化灶，病灶内部及周边有血流信号，多为Ⅰ～Ⅱ级，多普勒频谱多为低阻型[13-14]。本组病例均符合上述影像学表现。

2.3鉴别诊断

2.3.1与乳腺癌鉴别：①乳腺癌起病隐匿，常有位于外上象限的无痛性乳房肿块，位置表浅，常与皮肤粘连致皮肤凹陷，腋下淋巴结常无痛感；而浆细胞性乳腺炎病程短，巨大、质硬肿物多位于乳晕周围，位置较表浅常突破皮下脂肪接近皮肤，但无皮肤侵犯及粘连，伴腋下淋巴结增大并有触痛。②乳腺癌超声检查示肿物回声密度较均匀，病灶边缘多呈蟹足样改变，病灶后方回声衰减较明显，部分见特异性微粒或簇样粗钙化灶；而浆细胞性乳腺炎超声表现为低回声和混合回声，病灶中心回声较强，病灶后方回声衰减不明显，常伴导管扩张。③乳腺癌超声声像图表现为边界不清、形态不规则的肿块影，呈蟹足样改变，内有多个细小钙化灶，且血流丰富，血流多为Ⅱ～Ⅲ级，为穿入性，多普勒频谱形态以高阻型为主；而浆细胞性乳腺炎病灶内可见部分液性暗区，向周围腺体渗入，而无蟹足样改变，血流多为Ⅰ～Ⅱ级，血流阻力指数较乳腺癌低，多普勒频谱形态以低速低阻型为主。④乳腺癌腋下增大淋巴结呈圆形，常多个融合；而浆细胞性乳腺炎腋下增大淋巴结呈椭圆形，以单个多见，边界清[15]。

2.3.2与导管内乳头状瘤鉴别：导管扩张型浆细胞性乳腺炎与导管内乳头状瘤均可表现为乳腺导管扩张，但导管内乳头状瘤多为单个导管扩张，且扩张的导管腔内或一端可发现实质性低回声团，彩色多普勒显示病灶血流较浆细胞性乳腺炎丰富，导管内透声较好；而浆细胞性乳腺炎多为多根导管扩张，导管内透声较差，有光点和液性暗区时可见小光点蠕动[16]。

2.4治疗及预后 浆细胞性乳腺炎以手术治疗为主，其中单纯乳头溢液者以乳管切除术为宜，对以乳房肿块为主要表现的浆细胞性乳腺炎患者行区段切除或大区段切除术为宜，完整充分切除病灶为手术治疗原则，否则极易复发；如病灶范围广泛，反复发作且伴瘘管形成、肿块较大者可行乳腺单纯切除术[17-18]。本病手术治疗成功的关键在于彻底切除病灶，因浆细胞性乳腺炎复发率较高，故术后需定期随访。本组确诊后，15例乳腺肿块者改行乳腺区段切除术，2例乳头溢液者改行乳管切除术，术后均Ⅰ期愈合出院，2例乳头溢液者出院2周后切口局部红肿，给予抗感染治疗及中药膏外敷后症状消失。17例术后随访半年，均未见复发。

2.5误诊原因分析 ①发病率较低，对疾病认识不足，诊断思维局限。浆细胞性乳腺炎发病率低，临床医师对该病认识不足，接诊本病患者时满足于常见病诊断，忽视浆细胞性乳腺炎的某些特点，仅以局部症状、体征做出判断。本组15例因肿块质硬、边界不清而初步考虑为乳腺癌，2例因患者年轻、乳头溢液呈淡血性而初步考虑为导管内乳头状瘤。②未能仔细分析病史。浆细胞性乳腺炎患者常较年轻，且病程长，多有肿块压痛史；而乳腺癌患者发病年龄较大，且肿块多无压痛。本组3例即因忽略此鉴别要点而草率诊断为乳腺癌。③早期症状不明显，无特异性表现。本病早期症状不明显，本组15例就诊时多处于慢性期，以肿块为主诉就诊，且肿块边界不清、质硬并伴乳头内陷及腋下淋巴结增大，且近红外线乳腺检查、钼靶X线、超声等医技检查亦无特征性，故早期误诊为乳腺癌。④未选择特异性检查方法。病理检查为诊断浆细胞性乳腺炎的金标准，但本组因早期症状不典型，且近红外线乳腺检查、钼靶X线、超声等医技检查亦无特异性，术前未能行细针穿刺细胞学检查及乳头溢液涂片检查，直至行手术病理检查才明确诊断。

2.6防范误诊措施 ①提高临床医师对浆细胞性乳腺炎相关知识的了解，加强自身学习，提高警惕性；②详细询问病史，全面综合分析患者临床表现、既往史、影像学检查等结果，拓宽诊断思维，仔细鉴别诊断；③对伴淋巴结增大者应仔细观察淋巴结形态、边界及血流分布特征；④及时行特异性检查项目，当接诊中年非哺乳期女性，伴乳房肿块、乳头血性溢液、同侧腋下淋巴结增大伴压痛患者时，应及早行细针穿刺细胞学检查或乳头溢液涂片检查，可极大提高术前确诊率。

综上所述，浆细胞性乳腺炎发病率低，早期表现不典型，常用的影像学检查亦无特异性，未行病理检查前极易误诊为乳腺癌、导管内乳头状瘤。提高临床医师对本病的认识及警惕性，详细询问病史，全面综合分析临床表现、相关医技检查结果，仔细鉴别诊断，及早行细针穿刺细胞学检查或乳头溢液涂片检查，可极大提高术前确诊率。