蛛网膜下腔出血误诊原因分析及防范措施

1 误诊原因分析

1.1经验不足，缺乏对该病的认识 经治医师对蛛网膜下腔出血多样化的临床表现认识不足，缺乏足够警惕性。一些蛛网膜下腔出血并无典型的症状体征，而表现为自主神经及内脏功能障碍，尤其老年蛛网膜下腔出血患者缺乏特异性症状体征，给临床诊断造成困难，极易误诊为其他疾病。

1.2未选择特异性检查项目 头颅CT和腰椎穿刺脑脊液检查是诊断蛛网膜下腔出血的特异性检查项目。临床中多因头痛患者查体无脑膜刺激征，未及时选择CT检查而误诊；或因头颅CT检查未见异常而未进一步行腰椎穿刺脑脊液检查验证而误诊。

1.3问诊及查体不细致 许多病例因接诊医师病史询问不详或查体不细致，未及时发现典型症状和体征，并忽视行头颅CT或腰椎穿刺脑脊液检查导致误诊，故详细询问病史及细致查体对诊断十分重要。

1.4过分依赖或迷信医技检查结果 头颅CT检查虽是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，但有一定的局限性，且CT诊断阳性率随检查时间的推移而越来越低，极易由于医师过分依赖或迷信医技检查结果而误诊。

1.5诊断思维方法有误 部分患者以头晕、头痛、恶心、呕吐起病，有头痛病史，考虑为基底动脉型偏头痛，忽视本次发病严重且持续头痛的事实，使诊断思维固化，缺少发散性思维。还有些患者发病数小时内头颅CT检查阴性，腰椎穿刺未发现血性脑脊液故排除了蛛网膜下腔出血的诊断，直至病情加重后再次行腰椎穿刺发现血性脑脊液而确诊。

1.6其他原因 还有以下常见误诊原因：①严重并发症掩盖原发疾病；②多种疾病并存，临床表现多变复杂，主次难分；③患者或家属不配合检查；④影像学诊断医师疏忽未及时发现；⑤患者或家属描述病史不确切；⑥对专家权威、先期诊断的盲从心理。

2 防范误诊措施

2.1加强对蛛网膜下腔出血的认知 医务人员尤其是年轻医务人员应系统学习掌握蛛网膜下腔出血相关的理论知识，在实际工作中要理论与实践相结合，灵活运用，不能死搬硬套理论知识。因为个体差异的存在，每种疾病的表现都是不同的，所以不仅要掌握疾病的主要表现，还要掌握其特殊、少见表现。

2.2详细询问病史及细致全面查体 结合病史进行针对性查体，即使是表现不典型的蛛网膜下腔出血，也会有可疑的颈项强直和Kernig征阳性体征。不能全面细致的询问病史和查体，而忽略蛛网膜下腔出血有关体征或症状是造成误漏诊的重要原因。

2.3警惕不典型临床表现 部分老年蛛网膜下腔出血患者症状体征不典型，不可因无脑膜刺激征而不考虑本病的可能。对于出现不明原因的癫痫发作，突发眩晕意识障碍、偏瘫，无明显原因突发消化道、呼吸道症状，突发腰腿痛、急性视力下降又不能用相应局部疾病解释的老年患者，均需考虑蛛网膜下腔出血的可能，及时行头颅CT和腰椎穿刺脑脊液检查，以提高早期诊断率，避免误漏诊。

2.4正确看待医技检查在蛛网膜下腔出血诊断中的价值 ①CT检查：由于CT诊断阳性率随检查时间的推移而越来越低，所以诊断蛛网膜下腔出血应尽早行头颅CT检查。应注意CT检查正常亦不能除外蛛网膜下腔出血，因出血浓度较低、检查时间过早、接近颅底部病灶受骨骼影像影响、厚层平扫遗漏小的出血灶、患者躁动不安使CT检查出现伪影、医师缺乏CT阅片经验、忽视一些间接征象及不典型改变等因素均可能导致CT检查假阴性。对于CT检查阴性而临床怀疑蛛网膜下腔出血者，需考虑腰椎穿刺脑脊液检查、复查CT或MRI。②脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液检查是诊断蛛网膜下腔出血的最直接证据。均匀血性脑脊液是早期典型改变，5～7 d后随着红细胞分解破坏，部分患者脑脊液可变为黄色、淡黄色甚至无色，此时要想确诊，除详细了解病史外，还应注意排除颅内肿瘤、炎症等疾病，必要时需行脑血管造影检查。③脑血管造影：应注意脑血管造影在蛛网膜下腔出血病因诊断时的假阴性。脑血管造影检查时间应避开血管痉挛高发期，同时确保导管操作和造影安全，避免运动伪影；术中还要细致阅片，严格诊断报告复核，避免漏诊。