蛛网膜下腔出血

1 疾病概述

1.1流行特点及病因 原发性蛛网膜下腔出血是脑表面血管破裂后，血液进入脑和脊髓蛛网膜下腔以及脑室系统导致的临床综合征，少数患者为脊髓表面血管破裂，仅表现为脊髓蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血年发病率为(5～20)/10万，各年龄均可发病，以青壮年多见，40岁以前发病者占86%，60岁以上发病者仅占4%。病因以动脉瘤破裂为主，占76%，动静脉畸形占6%～9%，少见病因还有动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。

1.2临床表现 蛛网膜下腔出血多在情绪激动或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等，具体表现为：①头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗。②意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识障碍，少数可出现癫痫发作。③脑膜刺激征：青壮年患者多见且明显，伴颈背部疼痛。老年患者、出血早期或深度昏迷者可无脑膜刺激征。④其他症状：如低热、腰背腿痛等，亦可见轻度偏瘫、视力障碍、脑神经麻痹、视网膜出血、视神经炎等，此外，还可并发上消化道出血和呼吸道感染。⑤医技检查：脑脊液检查可见颅内压增高，脑脊液早期为血性，3～4 d后黄变；发病初期部分患者外周血白细胞可增高，且多伴有核左移；发病初期头颅CT诊断阳性率高，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高。

1.3治疗及预后 蛛网膜下腔出血的病死率高，第1次出血病死率约30%，第2次出血病死率约70%，第3次出血病死率可达90%。蛛网膜下腔出血的致死原因为出血后高颅压脑疝、脑血管痉挛以及致死性并发症。蛛网膜下腔出血内科治疗主要是防止再次出血、止血、降低颅内压、防治脑血管痉挛及相关并发症，外科治疗有脑室引流、动脉瘤或动静脉畸形介入治疗等。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血较易恢复。原因不明者预后较好，复发率低。年老体弱者，意识障碍进行性加重者，血压增高、颅内压增高、偏瘫、失语、抽搐者预后较差。

2 诊断标准

2.1临床特点 ①起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急性发病。②主要症状：突发剧烈头痛，不能缓解或进行性加重，多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及精神症状，少数出现癫痫发作。③主要体征：脑膜刺激征明显，少数可有轻度偏瘫、失语、动眼神经麻痹等局灶性神经功能缺损征象。

2.2医技检查 ①CT检查：CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊；发病当日CT诊断阳性率可达95%，次日为90%，5 d后为80%，7 d后即降为50%；动态CT检查还能了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。②脑脊液检查：通常经CT检查确诊者，腰椎穿刺脑脊液检查不作为临床常规检查。如出血量少或距起病时间较长，CT检查无阳性发现，而临床可疑蛛网膜下腔出血者需行腰椎穿刺脑脊液检查；均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且提示新鲜出血，如脑脊液黄变或发现吞噬细胞，则提示已存在不同时间的蛛网膜下腔出血。③MRI检查：对于少量蛛网膜下腔出血，MRI检查发现沿脑沟分布的异常信号有助于诊断。④脑血管造影：脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，诊断阳性率达95%，可以显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应尽早行脑血管造影检查以明确出血原因、确定治疗方法及判断预后；但脑血管造影宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。

2.3动脉瘤性蛛网膜下腔出血分级 采用Hunt和Hess分级法对动脉瘤性蛛网膜下腔出血进行分级以选择手术时机和判断预后，具体分为：①0级：未破裂动脉瘤；②Ⅰ级：无症状或轻微头痛；③Ⅱ级：中或重度头痛、脑膜刺激征阳性、脑神经麻痹；④Ⅲ级：嗜睡、意识混乱、轻度局灶性神经功能缺损体征；⑤Ⅳ级：昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；⑥Ⅴ级：深度昏迷、去大脑强直、濒死状态。