血小板参数对儿童脓毒症预后死亡的预测价值

白新凤，徐梅先，郭 芳，康 磊，张会芬，程彩云

脓毒症被认为是一个世界性的公共卫生问题，降低儿童脓毒症的病死率是一项世界性的挑战。2016年第三届脓毒症共识会议(Sepiss-3.0)从脓毒症病理生理学层面重新定义脓毒症为宿主对感染的免疫反应失调，导致危及生命的器官功能障碍[1]。许多在发展中国家和发达国家进行的研究表明，脓毒症的高病死率与诊断延迟、治疗延迟有关[2]。因此，早期识别脓毒症高危患儿就尤为重要。在上述背景下，许多研究集中在脓毒症早期诊断的生物标志物上，临床需要一种低成本且便捷的具有高敏感度和特异度的生物标志物。血常规是各级医院均可开展的常规检查，血小板参数包括血小板计数(PLT)、血小板平均容积(MPV)、血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)，其结果均容易获取。血小板除止血功能和引起血栓形成外，在炎症过程、微生物宿主防御、伤口愈合、血管生成和重塑中也发挥着重要作用[3]。血小板参与许多生理和病理过程，血小板参数可以预测成人相关疾病。然而，很少有研究报道血小板参数能否早期诊断儿童脓毒症，并预测病死率。本研究的目的是评估血小板参数及其比值对儿童脓毒症病死率的预测价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 采用回顾性研究方法，收集2015年6月—2020年6月河北省儿童医院重症医学科(PICU)收治的276例脓毒症患儿作为研究对象。①纳入标准：均符合Sepsis-3.0中诊断标准[1]；出生日龄>28 d、纠正胎龄>41周，且不超过18岁；临床资料完整。②排除标准：恶性肿瘤、血液系统疾病患儿；接受化疗、糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的患儿；有脾切除、脾增大等病史的患儿；入院前短期内有大量失血或输血史的患儿；中断治疗、自动出院的患儿。根据患儿的28 d生存情况分为存活组212例和死亡组64例。两组年龄、性别、基础疾病、病程等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

表1 不同预后脓毒症患儿两组的基线资料比较

1.2方法 ①一般资料收集：记录所有患儿的年龄、性别、基础疾病、病程、28 d生存情况。②实验室检查指标及相关评分：记录患儿入住PICU 24 h内实验室检查血小板参数：PLT、MPV、PCT、PDW，并计算MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT。记录患儿入住PICU 24 h内的急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。

2 结果

2.1血小板参数及APACHEⅡ评分比较 两组PDW比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组PLT、PCT均低于存活组，MPV、APACHEⅡ评分均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 不同预后脓毒症患儿两组的血小板参数及APACHEⅡ评分比较

2.2影响脓毒症患儿28 d死亡的多因素Logistic回归分析 将上述差异有统计学意义的相关因素纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，PLT、MPV、PCT和APACHEⅡ评分是影响脓毒症患儿28 d死亡的独立危险因素(P<0.01)。见表3。

表3 影响脓毒症患儿28 d死亡的多因素Logistic回归分析

2.3血小板参数及APACHEⅡ评分对脓毒症患儿28 d死亡的预测价值 PLT和MPV预测脓毒症患儿28 d死亡的敏感度分别为87.72%和87.68%，在各指标中较高。PCT预测脓毒症患儿28 d死亡的曲线下面积(AUC)为0.878、最佳截断值为0.25%时，敏感度为71.73%，特异度为87.47%，其预测价值和特异度较高。见表4和图1。

表4 血小板参数及APACHEⅡ评分对脓毒症患儿28 d死亡的预测价值

图1 血小板参数及APACHEⅡ评分预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线

2.4血小板参数比值的比较 死亡组MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 不同预后脓毒症患儿两组的血小板参数比值比较[M(Q25～Q75]

2.5血小板参数比值对脓毒症患儿28 d死亡的预测价值 MPV/PLT预测脓毒症患儿28 d死亡的敏感度较高。MPV/PCT预测脓毒症患儿28 d死亡的AUC为0.914，最佳截断值为37.68时，敏感度为75.46%，特异度为93.78%，其预测价值和特异度较高。见表6和图2。

图2 血小板参数比值预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线

3 讨论

脓毒症患者凝血功能异常会导致血小板过度消耗，同时脓毒症患者的过度炎症反应还能导致血小板的生成障碍[4]。Sah等[5]研究表明，重症监护病房入院时PLT减少儿童的病死率更高。Moreau等[6]研究表明，脓毒症患者的不良临床转归与PLT下降有关。Burunsuzoglu等[7]也发现，PLT减少是脓毒症患者死亡的独立危险因素。Zhang等[8]学者研究发现，PLT降低是重症监护病房患者死亡的独立危险因素，PLT的上升或下降趋势对患者的总体生存有影响。Vanderschueren等[9]报道称，PLT是评估脓毒症患者病死率的独立危险因素，与其他因素比较，PLT具有更为显著的统计学意义。在本研究中，死亡组PLT低于存活组，且PLT预测脓毒症患儿28 d死亡的敏感度较高，与上述的研究结果一致。

MPV代表血液中血小板的平均大小，PDW是衡量血小板大小变化的指标，可作为血小板释放活跃的标志。脓毒症时血小板被过度破坏和消耗，刺激骨髓产生大量未成熟血小板，体积比成熟血小板大，使血液中同时存在体积较大的未成熟血小板和体积较小的成熟血小板，因此PDW和MPV也会相应改变[10-12]。Orak等[13]研究发现，MPV水平升高对脓毒症患者的预后和病死率有显著影响。Zampieri等[14]研究发现，脓毒症患者MPV升高与病死率相关。Abdel-Razik等[15]学者研究发现，肝硬化腹水患者的MPV升高是腹水感染的有效预测指标。Becchi等[16]研究发现在脓毒症早期，MPV升高是判断预后的重要指标，病死患者的MPV值高于存活患者。本研究结果显示，死亡组MPV高于存活组，且MPV对脓毒症患儿28 d死亡预测的敏感度较高。本结果与上述国内外学者研究一致。Zhang等[17]学者报道，PDW对预测重症监护病房住院患者的病死率有较高价值。Bülbül等[18]研究发现，较高的PDW水平与危重症患者的发病率和病死率升高有关。PDW是反映血小板大小不均的指标，PDW越高，血小板大小范围越大，这与血小板的活化、破坏和消耗增加有关[19-20]。本研究结果显示，两组PDW比较差异无统计学意义。该结果与上述学者研究不同，分析可能原因为本研究入组病例较少，且只观察了患者入住PICU 24 h内PDW的单个值，并没有研究PDW在病程中的变化趋势，而PDW可能会随病程的进展而变化。

PCT受PDW和MPV影响，能够反映血小板数量和体积大小，可从血常规检测中直接获取结果。国内外关于PCT的研究较少，且结果并不相同。Golwala等[21]学者研究发现，在重症监护病房因脓毒症而死亡的患者PCT显著下降。Tian等[22]研究发现，侵袭性真菌感染和细菌性败血症新生儿中PCT下降。但大量研究发现，PCT升高与缺血性冠状动脉疾病、肺炎、肾脏疾病和癌症等病死率相关[23-26]。本研究结果显示，死亡组PCT低于存活组，PCT预测脓毒症患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.878，最佳截断值为0.25%时，敏感度为71.73%，特异度为87.47%，且AUC大于APACHEⅡ评分。在血小板参数中PCT的预测价值和特异度均最高。

本研究多因素Logistic回归分析显示，PLT、MPV、PCT是影响脓毒症患儿28 d死亡的独立危险因素。关于血小板参数能否作为脓毒症预后死亡的预测因子，国内外学者的研究结果并不一致。Ye等[27]学者研究指出，接受机械通气危重患儿病初的MPV与病死率无相关性，但随病情进展MPV和PDW与病死率出现相关性。Tajarernmuang等[28]研究也发现，MPV作为危重患者病死率的预测因子，与住院病死率无显著相关性，与本文前述相关研究结果不同。研究结果的矛盾性促使本研究应用血小板参数比值MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT作为脓毒症死亡的预测因子。本研究结果显示，死亡组MPV/PLT、PDW/PLT、MPV/PCT、PDW/PCT均高于存活组，MPV/PCT预测脓毒症患儿28 d死亡的AUC为0.914，最佳截断值为37.68时，敏感度为75.46%，特异度为93.78%。在血小板参数比值中MPV/PCT的预测价值和特异度最高。Milovanovic Alempijevic等[29]研究也发现，MPV/PLT可以预测脓毒症的长期病死率。

总之，血小板参数及其比值是易获得且敏感的预测指标，可以对脓毒症患儿的预后进行有效判断。脓毒症患儿在进入PICU时推荐检测血小板参数及其比值，尤其是PCT、MPV/PCT用以指导临床决策。