带状疱疹神经痛与颈腰痛误诊原因分析

任彦景，李德成，王芳芳，马彦华

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的皮肤病，而带状疱疹神经痛是带状疱疹的常见并发症之一，是皮疹消退后，机体再激活炎症或免疫反应，使周围神经元持续损伤的慢性病理性疼痛[1]。带状疱疹神经痛以阵发性或自发性烧灼样、刀割样疼痛，感觉过敏或痛觉异常为主要临床特征[2]。作为临床上常见的神经病理性疼痛，带状疱疹神经痛的发病机制复杂多样，且不完全明确，涉及中枢敏化、外周敏化、神经炎症反应、去传入、异位放电等机制[3-4]。对于带状疱疹神经痛的预防与治疗主要包括接种水痘疫苗、尽早应用抗病毒药物、早期注射免疫增强剂、联合应用营养神经药物、进行针灸理疗等[5]。选择2019年10月—2021年2月收治90例带状疱疹患者，其中3例误诊，误诊率为3.33%。本文对3例误诊患者的临床资料进行分析，通过总结误诊原因提高医生对这类疾病的认识，减少误诊的发生。

1 病例资料

【例1】男，42岁。主因左侧颈肩部疼痛2个月就诊。患者2个月前左侧颈肩部出现成簇分布的粟粒至米粒大小的红色丘疹，皮疹及相邻皮肤触痛明显，诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦、腺苷钴胺片、布洛芬胶囊口服，并配合针灸，治疗5 d后，皮疹消退但疼痛无明显减轻，继续给予电针联合艾灸治疗2个月，疼痛稍缓解，遂来诊。体格检查：颈部强迫体位，转动受限，第2～5颈椎棘突和棘突旁开1 cm压痛阳性，压顶试验阳性，寰椎横突处压痛：左侧阳性、右侧阴性，Hoffmann征：左侧阳性、右侧阴性，Babinski征阴性。颈椎X线片见枢椎齿突间与寰椎前弓左右间隙不对称，左侧为4 mm，右侧为2 mm。诊断“寰枢关节半脱位”，采用龙氏整脊疗法配合简易牵引治疗。具体操作如下：①第1步：简易牵引下放松手法，患者俯卧位，头略伸出床沿，颈椎牵引带固定头部，用自制腰带绕过治疗师腰背部两端活扣锁住牵引带牵拉端，通过腰部力量使患者颈椎处于牵拉状态，以拇指揉法揉颈椎棘突旁，横突前侧及后侧，重点在枕下肌群。②第2步：整脊手法采用仰头摇正法，患者仰卧，低枕，治疗师一手托其下颌，另一手托枕部，将其头部上仰、侧转，先仰头≥30°，转头≤30°，闪动力方向向上，做伸屈动作2～3次，再仰头≤20°，转头≥30°，闪动力方向是外上方，做转头运动2～3次，复位标准是症状好转或消除，触诊对位正常。③第3步：实施强壮手法，患者仰卧位，治疗师在患者颈部两侧第2～3颈椎后关节附近及枕后小肌群处施捏拿、弹拨等强刺激手法，操作3～5次。④第4步：实施放松手法，患者坐位，治疗师以滚法、拿揉颤抖类手法放松颈肩部肌肉。治疗后，疼痛症状基本缓解，隔日进行第二次治疗，疼痛消失，1个月后随访，未复发。

【例2】男，55岁。主因带状疱疹后左侧腰背部疼痛1个月余就诊。患者1个月前带状疱疹治愈后出现左侧腰背部疼痛，并向大腿外侧放射，活动受限，在外院皮肤科以“带状疱疹神经痛”治疗，效果不佳，遂来就诊。仔细询问病史，患者既往间断腰部疼痛5年余，自行外敷膏药、推拿及休息后可缓解，但仍反复发作。体格检查：左侧第3腰椎横突尖部压痛，并有条索状物，臀上皮神经入臀点压痛明显。X线提示，腰椎退行性改变，左侧第3腰椎横突较右侧长。诊断“第三腰椎横突综合征”，行针刀联合神经阻滞治疗，具体操作如下：①局部封闭治疗：患者采取俯卧位，腹下垫枕，使腰椎生理前屈减小，常规消毒铺孔巾，2%利多卡因5 ml、醋酸泼尼松龙50 mg、维生素B120 mg，用0.9%氯化钠注射液配制为10 ml，在第2～3腰椎棘突中点旁开4～5 cm处的第3腰椎横突尖端，可扪及一明显的局限性压痛点，以此为中心并标记，用长8 cm的7号穿刺针，于标记点外侧约0.5 cm处斜行约15°进针，至尖端，回抽无血后，将药液均匀推至第3腰椎横突尖端及周围进行封闭。②小针刀治疗：根据患者体质选用汉章4号针刀，刀口线与腰椎纵轴线平行，于标记点处垂直刺入皮肤，直达横突末端时，紧贴横突尖部及其上下缘骨面，用横行剥离法，将粘连在横突骨面和尖端的肌肉、筋膜等软组织剥离松解，刀下有松动感后出刀，疼痛完全消失，每周治疗1次，连续治疗2次，患者痊愈。2个月后随访，未复发。

【例3】女，48岁。主因颈部疼痛2年，加重伴右上肢麻木10余天就诊。患者10余天前受凉后出现颈部疼痛伴右上肢麻木，疼痛部位沿颈部、右上肢外侧至右小指，呈阵发性针刺样疼痛，夜间疼痛加剧。患者有颈椎病史。体格检查：颈部活动受限，肌肉紧张，生理弯曲变直，第5～7颈椎棘间及右旁压痛阳性。辅助检查：颈椎MRI示：第4/5、5/6、6/7颈椎椎间盘突出，诊断为“颈椎病(神经根型)”。给予牵引、推拿治疗，2 d后患者颈部、右上肢出现片状红斑丘疹，触痛明显。诊断“带状疱疹”，给予阿昔洛韦、维生素B12、布洛芬口服，毫火针联合阿是穴围刺，具体操作如下：皮肤消毒液常规消毒后，左手持止血钳夹95%酒精棉球并点燃，右手持一次性针灸针3根，放至火焰烧通红，迅速刺入疱疹局部，进针深度为3～5 mm，迅速拔出，反复操作2～3次，操作结束后，选用一次性针灸针距疱疹区域边缘3～5 mm处，15～30°角向病变中心斜刺，针刺得气后行平补平泻手法，留针30 min。治疗5 d后，皮疹消退，疼痛消失，治愈。2个月后随访，未复发。

2 讨论

2.1鉴别诊断 作为一种典型的神经病理性疼痛，带状疱疹神经痛发病无明显季节性，多呈散发性，潜伏期可达5～12 d，在潜伏期内可出现皮肤感觉过敏、瘙痒、灼痛或针刺感等前驱症状，患者常出现自发性疼痛、痛觉过敏、感觉缺失及机械性异常疼痛等临床症状。尤以神经痛为突出表现，呈刀割样、烧灼样疼痛。临床上需与颈腰部疾病相鉴别。

2.1.1寰枢关节半脱位：寰枢关节半脱位又称寰枢关节旋转移位，是指寰枢关节周围的肌肉组织和韧带功能失调，导致寰枢关节移位或松动，并出现活动障碍或者神经压迫等临床症状的疾病[6]。以颈项部僵直疼痛、突发性斜颈、姿势活动受限为主要临床表现，可伴有眩晕、视力障碍、耳鸣、心悸等症状，该疾病可以引起延髓、颈脊髓受压，严重者可导致四肢瘫痪，甚至发生呼吸衰竭。寰枢关节半脱位大多是由外伤、慢性劳损、关节或软组织损伤或解剖变异等因素引起的寰枢椎关节紊乱[7]，导致寰椎横韧带松弛，骨性结构不能对合，从而出现寰枢关节失稳或半脱位[8]。目前，对寰枢关节半脱位的诊断主要为临床表现结合影像学检查，其中影像学检查是诊断本病的重要方法。颈椎侧位片可确定枢椎齿突和寰椎前弓的位置关系，开口位片可显示寰枢关节间隙，左右两侧距离不对等。齿状突和脊柱中线不在同一纵轴，齿侧间隙宽度差0.5～4.0 mm[9]。部分发病1周内的寰枢关节半脱位患者可以自行复位，不能自行复位者，常采用牵引、推拿治疗，恢复颈椎正常运动功能，缓解症状[10]。寰枢关节半脱位常伴有棘突或棘突旁压痛，与带状疱疹神经痛相比较，二者疼痛的性质不一致，可以通过颈椎X线辅助检查鉴别。

2.1.2第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突综合征是临床常见疾病，以第3腰椎横突尖端局部压痛，腰臀部牵扯痛或酸痛，腰部前屈活动受限，局限性肌紧张或肌痉挛为主要表现的临床综合征，其病因与第3腰椎横突的解剖特点和位置密切相关。腰椎中第3腰椎横突最长，承受大部分力量，当劳动过度、长期不良坐姿或受到较大外力时，横突尖部和周围软组织产生摩擦、挤压并强烈刺激，导致血管痉挛、出血从而引发循环障碍[11]，此外第2腰椎脊神经走行于第3腰椎横突顶端尖部外侧，周围软组织发生炎性病变，容易刺激脊神经[12]，产生粘连、筋膜增生肥厚、肌肉挛缩等改变。X线检查通常不能准确诊断该疾病，部分患者可见第3腰椎横突过长或左右不对称，横突尖部略有密度增大的钙化点；MRI可见病灶局部软组织肿胀，邻近组织高密度血肿影[13]。治疗方法主要有药物治疗(以非甾体类药物、肌肉松弛剂为首选)、物理治疗(主要有红外线、电脑中频、脉冲电治疗等)、神经阻滞治疗、局部手术治疗(包括横突周围软组织松解术、第3腰椎横突剥离或切除术等)。第三腰椎横突综合征疼痛部位局限，以牵扯痛或酸痛为临床特征，而带状疱疹神经痛以烧灼样、刀割样疼痛为特点，腰椎X线或MRI检查可作为二者鉴别诊断的要点。

2.1.3神经根型颈椎病：神经根型颈椎病是临床上最常见的颈椎病类型，占颈椎病发病率的50%～60%[14]。由于髓核突出或脱出，钩椎关节、椎体后缘骨质增生等退行性改变，刺激并压迫脊神经根，以受累神经根所支配范围的放射性疼痛或麻木为主要临床表现。神经根型颈椎病的发病机制尚不完全清楚，可能与颈椎局部生物力学失衡相关，颈部软组织劳损可破坏颈椎正常力学结构，改变颈椎生理曲线，出现颈椎关节不稳定，刺激并压迫血管、神经、脊髓等组织，从而出现颈肩部疼痛[15-16]。目前，该病的治疗方法主要有针灸、牵引、神经阻滞、颈椎间盘置换术等，通过解除神经根的机械性压迫、消除局部炎症和水肿、促进血液循环，达到改善症状的目的。神经根型颈椎病以受累神经根放射性疼痛或麻木为临床特征，常伴有颈部棘突、椎旁及肩胛内侧压痛，可通过颈椎X线或者MRI检查与带状疱疹神经痛相鉴别。

2.2治疗及预后 寰枢关节半脱位采用龙氏整脊疗法治疗，一般操作1～2次即可以治愈，预后较好，不易复发。第三腰椎横突综合征采用针刀联合神经阻滞治疗，该治疗不但即时止痛效果好，而且远期疗效佳，预后较好。神经根型颈椎病常采用牵引、推拿治疗，牵引可以调节颈椎曲度，解除滑膜卡压嵌顿，减轻局部血管、神经的压迫，恢复颈椎的静力性平衡，达到“筋骨调衡”的目的，推拿治疗可以提高患者周围组织的温度，改善病变部位的血液循环，加速局部乳酸等产物的代谢，恢复周围受损的软组织，提高痛阈，临床疗效好，不易复发。带状疱疹神经痛采用西药联合毫火针治疗，毫火针不但可以达到缓解疼痛的目的，且远期疗效较好。例1中对寰枢关节半脱位进行准确诊断，并采用龙氏整脊疗法治疗后患者疼痛明显缓解，该疗法是在3步定位诊断的基础上，明确脊椎病因后所采用的一套较为完善的推拿治疗手法，该操作以正骨手法为核心，主要体现“稳、准、轻、巧”4个要点。例2中采用针刀联合神经阻滞治疗，直接作用于发病部位局部，可有效阻断周围神经由病灶向中枢传导疼痛刺激，改善中枢兴奋性，促进水肿吸收，营养神经，从而迅速止痛。例3既往有颈椎病，治疗过程中出现疱疹，采用西药联合毫火针治疗，毫火针兼具毫针和火针的功效，作为借助火力温热性的外治疗法，可使局部皮肤产生轻微烫伤，具有持续温热作用，通过加快组织新陈代谢和微循环，促进神经损伤修复，从而达到缓解疼痛的目的。3例经治疗均取得满意的临床效果。

2.3误诊原因分析 ①缺乏专科临床经验，掌握知识不全面，诊断思维狭隘局限，思路单一[17]。首诊医师在诊断时只考虑本专业疾病是造成误诊的重要原因之一。例1中，患者在2个月前曾患带状疱疹，后出现左侧颈肩部疼痛，遂诊断为带状疱疹神经痛，治疗后疼痛无明显缓解才考虑颈部X线检查，方知患有寰枢关节半脱位，造成误诊。例2中，患者就诊以来，检查与治疗的重点均在带状疱疹疾病，后出现神经痛很容易诊断为带状疱疹神经痛，疼痛缓解不明显时才考虑腰部辅助检查，方知晓误诊。例3中，因为既往有颈椎病，本次以颈部疼痛加重伴右上肢麻木就诊，遂按颈椎病进行治疗，直至局部皮肤出现片状红斑丘疹并伴有触压痛，才考虑患有带状疱疹疾病。②对疾病缺乏认识和警惕性[18]。例1、2中，患者前期均患带状疱疹并伴有神经痛；例3中，患者前期有颈椎病，所以接诊医师在做出诊断前，会有惯性思维模式，先入为主[19]，往往只从原有疾病考虑，形成误诊。③病史采集不详细、体格检查不认真。未对疾病开始的时间、性质、部位及持续情况做详细了解，体格检查不够仔细、全面。带状疱疹疼痛部位不固定，沿一侧神经呈带状分布，疼痛性质为烧灼样、刀割样，阵发性加剧，夜间为甚，多有痛觉过敏或异常，轻触、摩擦皮肤或深呼吸都会出现剧烈疼痛；寰枢关节半脱位除颈部疼痛外，还伴有棘突和棘突旁压痛，被动体位等临床特征；第三腰椎横突综合征表现为局部有明显压痛，可伴有下肢疼痛，晨起、劳累或弯腰时尤为显著，严重时行走困难，甚至生活不能自理[20]；神经根型颈椎病以放射性疼痛或麻木无力为主要临床症状，查体可见颈部棘突、椎旁及肩胛内侧压痛，椎间孔挤压试验、压顶试验及臂丛牵拉试验均为神经根型颈椎病的判断方法[21-22]。④辅助检查不到位。患者出现颈腰部疼痛时未及时进行相关影像学检查，而造成误诊。

2.4误诊防范措施 误诊不仅增加患者的痛苦，而且延误早期诊断治疗的时机，增加并发症和后遗症发生的可能。为避免误诊，提出如下措施：①临床医生要拓宽思路，不仅掌握本专业常见病、多发病的诊治要点，也应该加强边缘、交叉学科知识的学习，熟悉各系统疾病的基本特征和共性，及时总结经验教训，采用多元化诊断思维，提高对带状疱疹神经痛与寰枢关节半脱位、第三腰椎横突综合征、神经根型颈椎病之间的鉴别能力。②询问病史要全面仔细，体格检查要认真规范，通过问诊、望诊、触诊判断疼痛持续的时间、性质、部位及疼痛时伴有的其他症状，综合分析临床资料，当疼痛部位与疱疹部位、性质不一致，且治疗效果不佳时，应考虑其他学科疾病[23]。③合理应用医技检查手段[24]，对于颈腰痛疾病的诊断，影像学检查十分重要，可以通过颈椎、腰椎的影像学结构特点，对疾病的临床诊断提供有利价值。④要加强与患者沟通，在治疗过程中应注意动态观察病情变化及疗效，考虑是否误诊，并结合临床实际及时调整思路，尽快发现并进行治疗。⑤加强科室间的学术交流及科室间会诊，促进各专科间的互相学习，提高对非本专业疾病的认识，尽量减少误诊的发生。