耳穴贴压联合经颅直流电刺激康复技术对烟草依赖效应的影响

匡泓俊，付珊珊，黄 倩，杨腊媛，袁杨阳，袁 楠，刘民权，唐 健，方 闯，钟 峰*

1 湖南中医药大学，湖南长沙 410208；

2 湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410021

烟草依赖（nicotine dependence，ND）是摄入尼古丁减少时出现躁郁、疲乏、精神涣散、心慌以及强烈吸烟渴求等症状的一种精神与行为障碍疾病，它是全球范围内重大公共健康问题之一［1］。流行病统计，中国人的吸烟率高且呈逐年上升的趋势，目前男性吸烟率为66.1%，女性为3.2%，在男性吸烟者中有11.8%是高度烟草依赖患者［2］。最新指南提出三大戒烟法分别是简短戒烟干预、心理干预和尼古丁替代疗法［3］。耳穴贴压在治疗ND方面优势明显，有解郁安神、补益心肺等功效，能降低吸烟欲望，操作简便、价格低廉、安全性高且患者无痛苦，这让耳穴贴压成为一种经典戒烟手段［4］。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种非侵入性、安全性较高的脑刺激现代康复技术，利用低强度的持续直流电刺激大脑皮层，以改变皮质兴奋性、神经可塑性［5］。tDCS 应用于ND 可减少吸烟渴求，降低吸烟量，缓解戒断症状［6］。耳穴贴压与tDCS 技术都属于非侵入性疗法，操作简单易学，患者的不适感较轻、接受度高，毒副作用小，将二者结合望能在毒副作用小的前提下提高戒断效应。本研究旨在提出一种传统中医与现代康复技术结合的戒烟疗法，采用随机对照方法探讨耳穴贴压联合tDCS 对ND 的临床疗效及其对尼古丁标志性代谢物的影响，探讨其临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 依据世界卫生组织发布的国际疾病分类第十版（International Classification of Disease-10，ICD-10）中有关烟草依赖的诊断标准［3］制定。在过去年内体验过或表现出下述6 项中至少3项：①强烈渴求吸烟；②难以控制吸烟行为；③当停止吸烟或减少吸烟后有时会出现戒断症状；④出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少烟量即可获得的吸烟感受；⑤为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好；⑥不顾吸烟的危害而坚持吸烟。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述烟草依赖的诊断标准；②年龄18～65 岁；③法氏烟草依赖评估量表（Fagerström test of nicotine dependence，FTND）评分≥3 分；④烟龄≥1 年，每日吸烟量≥10 支/d；⑤患者有戒烟意愿并自愿参与本研究；⑥3 个月内未接受其他戒烟治疗；⑦患者有良好的依从性，接受电话随访，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①严重肝肾功能异常；②因酒精依赖或其他药物依赖而导致的戒断综合征；③严重心脑血管疾病及精神障碍或有癫痫发病史者；④有植入式电子装置；⑤发热、电解质紊乱或生命体征不稳定；⑥局部皮损或有出血倾向；⑦颅内压增高；⑧刺激区域有痛觉过敏。

1.1.4 剔除及脱落标准 依从性差，不能配合医师治疗及随访者；发生严重不良反应或并发症需中止试验者；试验中因故退出者。

1.2 一般资料

于2019 年1 月—2020 年12 月湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿康复科和呼吸内科门诊及住院部收治的90例ND患者。根据患者入组的顺序对其编号，采用随机数字表法产生随机序列，再利用密闭信封法进行分配隐藏，将患者等比例分为耳穴贴压联合tDCS 组（联合组）、tDCS 组和耳穴贴压组，每组30 例。由于耳穴贴压和tDCS 治疗方式的特殊性，双盲难度较大，故本研究采用单盲。本研究中负责疗效评价和数据统计的医师对分组不知情，以排除偏倚因素。本研究已通过湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：HN-LL-KY-2020-027-01）。随访结束时tDCS组脱落2例，耳穴贴压组脱落1例，联合组剔除1例。耳穴贴压组1 例受试者在第2 周因工作繁忙而脱落；tDCS 组1 例受试者在第2 周因工作繁忙而脱落，1例受试者在第3周因患其他疾病住院而脱落；联合组1例受试者在第1周因tDCS治疗后出现头晕而剔除。3 组患者在性别、平均年龄、平均烟龄、每日吸烟量、FTND 评分、吸烟渴求简短问卷（the questionnaire of smoking urges，QSU）评分、明尼苏达尼古丁戒断症状量表（Minnesota nicotine withdrawal scale，MNWS）评分、尿液可替宁浓度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data in three groups（）

表1 3组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data in three groups（）

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 联合组 给予耳穴贴压联合tDCS疗法。

2.1.1.1 耳穴贴压 取穴：耳穴肺、胃、神门、口、皮质下、心。操作：患者取端坐位，以75%酒精棉球擦净患者单侧耳廓，用0.7 cm×0.7 cm 胶布粘王不留行籽贴于耳穴肺、胃、神门、口、皮质下、心。每次取单耳，隔次双耳交替取穴。嘱患者每日自行按捏王不留行籽5 次，每次2 min，吸烟欲望强烈时加按捏3 min。疗程：隔2 d 换贴1 次，每周换贴3 次，治疗4周。

2.1.1.2 tDCS 疗法 选取部位：双侧前额叶背外侧（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）。操作：开始治疗前，向患者交代治疗中可能会出现轻微均匀的针刺感、蚁行感，无需担忧。患者取坐位，治疗前用75%酒精对皮肤表面进行脱脂清洁。采用经颅直流电刺激器（四川省智能电子实业有限公司，编号5021），将电刺激器的衬垫用生理盐水完全浸湿后拧至不滴水为宜，把衬垫套在大小为5 cm×7 cm 2片刺激电极片上。将tDCS刺激电极阳极置于左侧DLPFC，阴极置于右侧DLPFC，用弹性带将电极片绑在头部。打开电源，调整刺激强度，将电流强度调整为1.4 mA，刺激时间设置为20 min。每周治疗3次，治疗4周。

2.1.2 tDCS 组 给予tDCS 疗法，部位、操作、疗程同联合组。

2.1.3 耳穴贴压组 给予耳穴贴压疗法，部位、操作、疗程同联合组。

2.2 观察指标

2.2.1 每日吸烟量 吸烟数量越少，烟草依赖程度越低。

2.2.2 FTND 评分 FTND 评分包括晨起第一支烟、公共场所吸烟、最不愿意放弃的一支烟、每日吸烟量、晨起一小时吸烟量、生病时吸烟6 个方面［7］。总分10分，分数越低表示烟草依赖程度越低。

2.2.3 QSU 评分 QSU 评分将吸烟欲望分为10 个问题。根据现在症状轻重程度赋分，1 分为完全不同意，7 分为完全同意［8］。总分70 分，分数越低对吸烟渴求程度越低。

2.2.4 MNWS 评分 MNWS 评分分为吸烟冲动、易激惹、注意力、食欲、低落、焦虑、坐立不安、睡眠困难、入睡易醒9 个方面［9］。根据症状程度评分，分为完全没有、轻微、中度、严重、非常严重5 个标准，完全没有为0 分，非常严重为4 分，依此类推。总分36分，分数越低表示戒断症状越轻。

2.2.5 尿液可替宁浓度 采用液相色谱-质谱连用技术（LC-MS）测定各组患者尿液可替宁浓度［10-11］。可替宁是尼古丁的主要代谢产物，存在于尿液中，尿液中可替宁浓度越低表示尼古丁摄入量越少。

2.3 统计学方法

统计分析采用意向性分析法（ITT），脱落受试者均判定为戒烟失败，其数据仍纳入最终的结果分析。采用Excel 建立数据库，SPSS 25.0 统计软件对数据处理。3 组患者年龄、烟龄为计量资料，符合正态分布采用方差分析，不符合正态分布则采用Kruskal-WallisH秩和检验；每日吸烟量和FTND、QSU、MNWS 评分为重复测量资料，采用线性混合效应模型（LMM）进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 3组治疗前后各时间点每日吸烟量比较

治疗前3组患者每日吸烟量差异无统计学意义（P＞0.05）。3组治疗2周、治疗4周和随访4周时每日吸烟量均较治疗前降低（P＜0.05），且联合组每日吸烟量低于tDCS 组和耳穴贴压组（P＜0.05），tDCS组与耳穴贴压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组治疗各时间点每日吸烟量变化（）支Table 2 Comparison of daily smoking frequency in three groups during each treatment period（）Sticks

表2 3组治疗各时间点每日吸烟量变化（）支Table 2 Comparison of daily smoking frequency in three groups during each treatment period（）Sticks

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与tDCS组比较，2）P＜0.05；与耳穴贴压组比较，3）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the tDCS group,2) P＜0.05;compared with the auricular acupressure group,3)P＜0.05.

3.2 3组治疗前后各时间点FTND评分比较

治疗前3 组患者FTND 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组治疗2 周、治疗4 周时FTND 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且联合组FTND 评分低于tDCS 组和耳穴贴压组（P＜0.05），tDCS 组与耳穴贴压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组治疗各时间点FTND评分变化（）分Table 3 Comparison of FTND scores in three groups during each treatment period（）Scores

表3 3组治疗各时间点FTND评分变化（）分Table 3 Comparison of FTND scores in three groups during each treatment period（）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与tDCS组比较，2）P＜0.05；与耳穴贴压组比较，3）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the tDCS group,2) P＜0.05;compared with the auricular acupressure group,3)P＜0.05.

3.3 3组治疗前后各时间点MNWS评分比较

治疗前3组患者MNWS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组治疗2 周、治疗4 周时MNWS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且联合组FTND 评分低于tDCS 组和耳穴贴压组（P＜0.05），tDCS 组与耳穴贴压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3组治疗各时间点MNWS评分变化（）分Table 4 Comparison of MNWS scores in three groups during each treatment period（）Scores

表4 3组治疗各时间点MNWS评分变化（）分Table 4 Comparison of MNWS scores in three groups during each treatment period（）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与tDCS组比较，2）P＜0.05；与耳穴贴压组比较，3）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the tDCS group,2) P＜0.05;compared with the auricular acupressure group,3)P＜0.05.

3.4 3组治疗前后各时间点QSU评分比较

治疗前3 组患者QSU 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组治疗2 周、治疗4 周时QSU 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且联合组FTND 评分低于tDCS 组和耳穴贴压组（P＜0.05），tDCS 组与耳穴贴压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 3组治疗各时间点QSU评分变化（）分Table 5 Comparison of QSU scores in three groups during each treatment period（）Scores

表5 3组治疗各时间点QSU评分变化（）分Table 5 Comparison of QSU scores in three groups during each treatment period（）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与tDCS组比较，2）P＜0.05；与耳穴贴压组比较，3）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the tDCS group,2) P＜0.05;compared with the auricular acupressure group,3)P＜0.05.

3.5 3组治疗前后尿液可替宁浓度比较

治疗前3组患者尿液可替宁浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组治疗后尿液可替宁浓度均较治疗前降低（P＜0.05），且联合组尿液可替宁浓度低于tDCS 组和耳穴贴压组（P＜0.05），tDCS 组与耳穴贴压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 3组治疗前后尿液可替宁浓度变化（）μg/LTable 6 Comparison of cotinine concentration in urine in three groups before and after treatment（）μg/L

表6 3组治疗前后尿液可替宁浓度变化（）μg/LTable 6 Comparison of cotinine concentration in urine in three groups before and after treatment（）μg/L

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与tDCS 组比较，2）P＜0.05；与耳穴贴压组比较，3）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the tDCS group,2) P＜0.05;compared with the auricular acupressure group,3)P＜0.05.

4 讨论

本研究结果显示，治疗前，3 组患者每日吸烟量、FTND 评分、MNWS 评分、QSU 评分、尿液可替宁浓度差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组患者每日吸烟量、尿液可替宁浓度均减少（P＜0.05），FTND 评分均下降（P＜0.05），联合组低于tDCS组和耳穴贴压组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示耳穴贴压联合tDCS 能更有效降低尼古丁依赖程度。治疗后3组患者QSU评分均下降（P＜0.05），联合组低于tDCS 组和耳穴贴压组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示耳穴贴压联合tDCS能更有效降低吸烟渴求。治疗后3组患者MNWS评分均下降（P＜0.05），联合组低于tDCS 组和耳穴贴压组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示耳穴贴压联合tDCS能更有效改善尼古丁戒断症状。

吸烟有成瘾性，ND 产生机制可能是由于烟草含有精神活性物质尼古丁，尼古丁与烟碱乙酰胆碱受体竞争性结合，诱导多巴胺释放增加，使人体产生欣快感［12］。一旦摄入尼古丁减少，人体则会感到不适，即烟草依赖［13-14］。ND使吸烟者出现躯体化症状、抑郁、焦虑、性格偏激等精神症状，且精神症状的严重程度与烟草依赖程度成正比［15］。大量研究表明，ND 是导致呼吸系统、心脑血管系统疾病的重要致病因素之一［16-17］。此外，产生的二手烟还会损害周围人的身心健康［18］。尽管大部分吸烟者能认识到ND 对人体的危害，心里萌发戒烟意向，但最终能完全戒断的吸烟者占比极低［19］。戒烟难以坚持，戒断依从性低，复吸率高使得戒烟成为一个必要却棘手的难题［20］。目前采用比较多的简短戒烟干预法和心理干预法的长期戒断率不高，易发生复吸；尼古丁替代疗法则存在一定毒副作用，体内仍需摄入一定量的尼古丁［21-22］。影响戒烟的因素众多且复杂，如周围环境、情绪与压力、强制措施等，患者需长期接受治疗，存在一定的毒副作用［23］。故寻找一种戒断率较高、操作简便、有推广价值的非药物疗法极为重要。

烟草依赖虽无归属的中医疾病范畴，但由吸烟所导致的各类病症可归属于中医“肺胀”“咳嗽”“郁证”“心悸”等范畴中［24］。中医学认为，烟草致病之气属于热毒、湿热之邪，长期吸烟会伤津耗气，痰浊内生，湿热毒恋。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”已有研究表明，耳穴贴压能有效提高烟草依赖的戒断率，值得深入研究［25-26］。根据取穴规律分析，耳穴贴压治疗ND 选取较多的穴位肺、神门、口、皮质下［27-28］。本研究根据既往取穴规律并结合ND临床特点，在肺、神门、口、皮质下的基础上加取心和胃，各司其职。烟毒由口而入，首先犯肺，而后犯胃，上扰心神。口是烟毒进入的必经之路，故选取口旨在生津益气，改善口腔微环境，改变香烟的味道。烟毒首先犯肺，损伤最严重的脏腑同样为肺，选取肺旨在补肺气、滋肺阴，缓解咳嗽咯痰、咽喉干燥等不适的症状。烟毒而后侵犯脾胃，脾开窍于口，连舌本，脾胃相表里，选取胃旨在补脾气、滋胃阴，改善不思饮食、肢体乏力等症状。烟毒上扰心神，选取神门、皮质下、心，旨在镇静安神，解郁除烦，平调心阴心阳，改善精神萎靡、烦躁抑郁等症状。

tDCS 属于新型无创、非侵入性的中枢干预技术，采用特定的神经刺激电极片放置于头皮特殊的区域，改善大脑活动的兴奋度。近年其被广泛用于脑血管病、脑神经修复、情绪、认知调控，不良反应少。tDCS 能刺激运动皮层神经元兴奋性，近年大量研究表明tDCS 可有效治疗成瘾性疾病，如烟草依赖、酒精依赖［29］。DLPFC 是调节记忆、规划、注意力、情绪、动机等的关键区域，成瘾性行为则是DLPFC 异常作用的结果［30-32］。针对双侧DLPFC 区域进行tDCS 干预能改变人的行为，可降低吸烟渴求，减少吸烟量，其机制可能是tDCS强化了吸烟者的认知控制能力以及改变有关吸烟的记忆［33-34］。

本研究将传统中医耳穴贴压与现代tDCS 康复技术有机结合。耳穴贴压相比于针刺，由于无痛，患者对其无恐惧心理，接受度高，并且操作简单，学习难度低，上手快。耳穴贴压相比于穴位贴敷，价格又更加低廉，受众广；但耳穴贴压存在缺点，部分人对耳穴不敏感。tDCS 作为一种刺激中枢神经的非侵入性疗法，疗效较好；但tDCS只作用于局部，降低吸烟欲望，难以整体调理患者肺、脾胃等症状。故将耳穴贴压与tDCS 联合能秉承其具有的共同优点：操作简单易学，有效性得到证实，体表刺激无侵入性，几乎无痛，患者接受度高；也能互相弥补这2 种疗法的缺点，局部与整体治疗结合，使患者获益最大化。

本研究观察指标每日吸烟量和FTND 评分根据主、客观评估烟草摄入量，QSU 评分评估吸烟渴求程度，MNWS 评分评估戒断症状，可替宁浓度评估尼古丁代谢物，多角度综合评估更能体现烟草依赖程度。值得一提的是，试验中患者对FTND 评分中着重考察晨起第一支烟和卧病在床时吸烟提出异议，认为其占比过重，不适于每个人。FTND 评分是1990 年Fagerström 发明的量表，其存在较大的问题是该量表未完全涵盖烟草依赖诊断标准中重要的依赖特征。影响吸烟的三大影响因素分别是生理因素、心理因素、社会因素［35］。关注戒烟患者的心理健康是必要的。不仅可用各种疗法从生理上减轻身体对烟草的依赖，还应对患者进行健康宣教从心理上改善患者的“心瘾”。身心同治戒断烟草依赖可达到更优良的效果。本研究的不足之处也在于未关注到影响戒烟的因素多样，应当排除其他因素或者以其他因素作为基础治疗。

综上所述，耳穴贴压联合tDCS治疗烟草依赖效果优良，患者尼古丁依赖程度降低，戒断症状得到改善，可推广应用。未来有关烟草依赖的研究不应忽视心理和社会因素带来的影响。