血常规检查对慢性淋巴细胞白血病与淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症的鉴别价值

包一熙 陈万新

慢性淋巴细胞白血病(CLL)和淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(LPL/WM)均为慢性B淋巴细胞增殖性疾病(B-CLPD)，多为中老年发病，临床进展缓慢并可向侵袭性淋巴瘤转化[1-3]。免疫学标记显示为异常单克隆的成熟B细胞，表面常表达成熟B细胞相关抗原(CD19、CD20、CD22等)和表面免疫球蛋白(sIg)单一轻链(κ或λ)，且常伴有免疫球蛋白重链和轻链基因重排[2-4]。大部分LPL分泌免疫球蛋白(M蛋白)，其中分泌IgM者称为华氏巨球蛋白血症(WM)[4]。少数CLL患者也可分泌M蛋白，出现巨球蛋白血症。CLL及LPL/WM细胞形态学均以成熟小淋巴细胞为主，部分患者形态学上难以鉴别。血常规检查在CLL及LPL/WM的诊断、分型、分级、预后评估、治疗方案的选择及疗效观察中具有重要意义[5]。现总结 45例CLL组和9例LPL/WM血常规检查结果，比较其差异，探讨这些差异对CLL与LPL/WM的鉴别诊断价值。

对象与方法

1.对象：回顾性纳入我院2017年1月～2018年11月确诊的CLL患者45例(CLL组)，LPL/WM(LPL/WM组)患者9例。纳入标准：(1)符合《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识(2018年版)》诊断标准[2]；(2)通过外周血涂片及骨髓细胞学分类确诊，形态学表现为小到中等大小的成熟淋巴细胞，部分可见核仁；(3)首次确诊，未接受过治疗。排除标准：(1)患者在入院前已有治疗史；(2)病历资料不完整。(3)其他容易误诊为CLL、LPL/WM的B-CLPD等以白血病样表现的成熟小B淋巴细胞肿瘤。CLL组患者中男30例，女15例，年龄41～89岁，中位年龄60岁。LPL/WM组患者中男5例，女4例，年龄42～82岁，中位年龄61岁。本研究已通过我院伦理委员会审核批准。

2.方法：收集所有患者的一般资料(年龄、性别)、实验室检查结果(WBC计数、淋巴细胞比值、淋巴细胞计数、RBC计数、Hb、PLT计数)及贫血情况。贫血定义：根据Hb浓度将成人贫血的程度分为4级：90 g/L≤Hb<120 g/L为轻度贫血(成年女性<110 g/L)，60 g/L≤Hb<90 g/L为中度贫血，30 g/L≤Hb<60 g/L为重度贫血，Hb<30 g/L为极重度贫血。

结 果

1.两组患者的实验室检查结果比较：CLL组患者WBC计数、淋巴细胞比值、淋巴细胞计数、RBC计数和Hb均显著高于LPL/WM组(P<0.001)。见表1。

表1 两组患者的实验室结果比较[M(P25，P75)]

2.两组患者血细胞计数情况及贫血症状比较：CLL组患者WBC计数≥10×109/L、淋巴细胞计数≥5×109/L的发生率均高于LPL/WM组，WBC计数<4×109/L、贫血发生率均低于LPL/WM组，且两组患者贫血程度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血细胞计数情况及贫血症状比较[例,(%)]

讨 论

B-CLPD是一组累及外周血和骨髓的成熟B淋巴细胞克隆增殖性疾病。临床上它以外周血/骨髓成熟B淋巴细胞克隆性增殖为主要特征，细胞形态大多为中小成熟淋巴细胞，单纯根据细胞形态学特征，临床常诊断或误诊为CLL，需通过血常规检查、外周血和骨髓细胞形态学、免疫表型、组织病理学、细胞/分子遗传学检测及影像学检查进行综合诊断、分型、分级及预后评估。B-CLPD多为中老年发病，临床进展缓慢并可向侵袭性淋巴瘤转化。CLL的中位发病年龄在60～75岁，LPL/WM中位发病年龄约60岁。本组45例CLL患者的年龄多在45岁以上，中位年龄为61岁；9例LPL患者的年龄为42～82岁，中位年龄为60岁，与相关文献报道一致[7]。

CLL是一种由共表达CD5和CD23的单一形态的成熟小B淋巴细胞构成的肿瘤性疾病[8]。外周血中具有CLL特征性形态和表型的患者其单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。LPL是一种由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞混合组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。当瘤细胞浸润骨髓并伴有单克隆免疫球蛋白IgM增高时则称为华氏巨球蛋白血症(WM)[2-4,9]。90%～95%的LPL为WM，仅小部分LPL分泌单克隆性IgA、IgG或不分泌单隆性免疫球蛋白。2017版WHO认为MYD88 L265P突变为LPL的诊断性标记(尤其是伴WM的患者，突变率>90%)，但也见于低级别B细胞淋巴瘤(NMZL 6%，CLL/SLL 3%)。有些CLL只会显示浆细胞样分化，大约10%的CLL患者可观察到单克隆免疫球蛋白增高，通常为IgM型。因此部分CLL与LPL/WM的临床及形态学上的鉴别诊断存在一定的困难。

血常规检查结果对CLL与LPL/WM的诊断具有一定鉴别意义[5]，观察指标主要包括WBC计数与分类、淋巴细胞计数、RBC计数、Hb水平、PLT计数等。本研究结果显示,CLL组患者的WBC计数、淋巴细胞比值、淋巴细胞计数均显著高于LPL/WM组；93.33%的CLL患者WBC计数增高(≥10×109/L)，而LPL/WM组仅有33.33%的患者WBC计数增高，另有22.22%的患者WBC计数减少；CLL组97.78%的患者淋巴细胞计数≥5×109/L，而LPL/WM组大部分患者(77.78%)淋巴细胞计数<5×109/L，差异显著。LPL/WM组患者RBC计数和Hb明显低于CLL组，LPL/WM组和CLL组贫血患者分别为100.00%和40.00%，差异显著。CLL组及LPL/WM组分别有28.89%及33.33%的患者PLT计数减少(<100×109/L)，但两组间比较差异无统计学意义。LPL/WM患者外周血WBC计数通常比CLL患者低。多数CLL患者WBC计数显著升高，以成熟淋巴细胞为主，贫血或PLT减少到晚期才出现。郭艳等[10]报道161例CD5+的CLL患者WBC计数平均值为49.01×109/L，Hb平均值为121.08 g/L，PLT计数为159.03×109/L，与本组CLL患者结果一致。LPL/WM患者WBC计数常正常或降低，少数升高，多见贫血和PLT减少。也有文献报道LPL/WM患者出现贫血(Hb<115 g/L)的比例为73.5%，而相对较少的患者(12%)PLT计数降低(<100×109/L)[11]。本组9例LPL/WM患者均贫血，33.33%的患者PLT减少(<100×109/L)，与文献报道略有不同，可能原因为本组收集的病例数较少、收治患者病情较重。

综上所述，CLL组患者虽然外周血WBC计数较高，淋巴细胞计数显著增多，但大部分患者不贫血或仅有轻度贫血；而LPL/WM组大部分患者WBC计数正常或减低，仅1/3的患者WBC增高，且增高程度远不及CLL患者，约80%患者淋巴细胞计数<5×109/L，100%的患者出现贫血，且以中度至重度贫血为主。这些血常规参数的差异，为临床对CLL和LPL/WM的鉴别诊断提供了重要的参考依据。