非全身麻醉镇静下经食道超声心动图在卵圆孔未闭诊断中的应用价值研究

李甜甜 胡培 张永超 彭浩 郑光美

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，一般在出生后第1年闭合，若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍未融合则形成卵圆孔未闭(PFO)[1]。近年来较多临床观察研究结果发现，PFO右向左分流(PFO-RLS)与反常栓塞或脑卒中的危险性呈显著正相关[1]。因此，对于PFO-RLS的诊断引起了广大专家和学者的关注。经食道超声心动图(TEE)是诊断PFO的金标准，结合超声心动图造影结果可进一步明确PFO是否伴RLS，但因为其属于半侵入性检查，患者的耐受性及依从性较差，且检查过程中Valsalva动作较难完成，故此种检查方法不适用于PFO-RLS的常规筛查[2]。本文旨在讨论非全身麻醉(简称全麻)镇静下TEE在PFO诊断中的应用价值。

对象与方法

1.对象：选取2020年6月1日～12月31日因不明原因脑卒中、偏头疼来我院就诊，且经颅多普勒发泡试验(c-TCD)筛查结果呈阳性患者181例。排除标准：(1)明确病因(如大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞等)引起的脑卒中;(2)脑出血、脑动脉炎性病变；(3)心脏器质性疾病(心房颤动、心律失常、风湿性心脏病、心脏手术等);(4)心、肝肾严重损害、血液系统疾病及恶性肿瘤等无法完成TEE检查。其中男79例，女102例，年龄12～72岁，平均年龄(40±15)岁。将181例患者随机分为普通组(50例)、全麻组(61例)及镇静组(70例)。普通组患者行常规TEE检查，其中男19例，女31例，平均年龄(47.3±3.5)岁，BMI(24.9±2.3)kg/m2；全麻组患者行全麻下TEE检查，其中男27例，女34例，平均年龄(49.2±3.9)岁，BMI(25.1±2.6)kg/m2；镇静组患者行非全麻镇静下TEE检查，其中男27例，女34例，平均年龄(46.2±3.8)岁，BMI(25.3±2.4)kg/m2。3组患者年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意。

2.方法

(1)一般资料收集：收集所有患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI。

(2)TEE检查：检查均由本院具有多年TEE操作经验医师操作。患者禁食、禁饮6 h以上，检查前询问患者有无相对及绝对禁忌证，并签署知情同意书。经左肘静脉建立静脉留置通道，采用美国GE Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪，配备M3S经胸探头(频率1.7 MHz/3.4 MHz)及6T TEE探头(频率7 MHz)，常规经胸超声检查后，患者取左侧卧位，口含张口器，普通组直接将探头送入食管中段；全麻组先于左肘静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚1.6 μg/kg，待其无意识后将探头送入食管中段；镇静组患者于左肘静脉通道注射右美托咪定0.6 μg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，待其无明显痛感后将探头送入食管中段。清楚显示心脏后，取双房心及大动脉短轴切面，充分显示房间隔，旋转晶片0°～180°多切面观察，观察房间隔二维结构。嘱普通组及镇静组患者行Valsalva动作，观察房间隔卵圆孔处有无缝隙及分流。再于左肘静脉留置静脉通道将10 ml激活盐水迅速推注，在每次造影过程中，均辅以Valsalsa动作。全麻组患者则直接观察其房间隔卵圆孔处有无缝隙分流及造影情况。每位患者TEE造影进行2～3次。每次造影间隔1 min，造影过程均留存动态图像，造影后逐帧回放并观察记录右心房充分显影后每帧图像上进入左心房的微泡数量。根据微泡数量分为4个等级评估患者PFO-RLS分级情况：1级：无微泡信号；2级：每帧1～10个微泡信号；3级：每帧11～30个微泡信号；4级：每帧>30个微泡信号或微泡信号几乎充满整个左心房。收集3组患者通过TEE评估的PFO-FLS分级情况。

(3)c-TCD检查：经颅多普勒超声采用德力凯型TCD检测仪，2 MHz 探头。采用c-TCD检测仪于颞窗监测大脑中动脉血流速度并观察血流速度的变化曲线。将配置后的激活盐水立即经患者肘前静脉已建立好的输液通道以弹丸方式快速推入, 注射完毕后让患者完成1个标准的Valsava动作, 观察并记录15 s内的多普勒频谱信号变化情况。之后将探头移至对侧颞窗, 重复上述操作。每次注射后保存频谱, 并记录第一个微泡出现的时间及出现的微泡总数。收集镇静组患者通过c-TCD评估的PFO-FLS分级情况。

(4)观察指标：记录所有患者TEE一次插管成功率、并发症发生情况。并发症包括食道黏膜损伤、吞咽麻痹、血压心率异常，并依据患者主诉、检查结果作出诊断。记录3组患者TEE评估PFO-RLS分级情况及镇静组患者c-TCD评估PFO-RLS分级情况。

结 果

1.3组患者TEE一次插管成功率及并发症比较：全麻组及镇静组患者TEE一次插管成功率均高于普通组，镇静组患者TEE一次插管成功率高于全麻组(P<0.05)。全麻组及镇静组患者并发症发生率明显低于普通组，镇静组患者并发症发生率低于全麻组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者一次插管成功率及并发症比较[例，(%)]

2.3组患者TEE评估PFO-RLS分级情况比较：全麻组与普通组患者PFO-RLS分级情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。全麻组与镇静组、普通组与镇静组PFO-RLS分级情况均存在显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者PFORLS分级情况比较[例，(%)]

3.镇静组患者TEE与c-TCD评估PFO-RLS分级情况比较：镇静组患者TEE对PFO-RLS分级情况的评估与c-TCD具有一致性(Kw=0.686，P<0.01)。

表3 镇静组患者TEE与c-TCD评估PFO-RLS分级情况比较[例，(%)]

讨 论

TEE超声探头置于食管，紧贴左房后壁，可明确房间隔解剖结构，直接观察PFO的位置、形态、缺损的大小和数量、残余房间隔长度、软硬情况以及可能会影响封堵器放置的其他解剖结构[3]，是公认的从解剖形态结构方面诊断PFO的金标准。但常规TEE检查患者接受度却一直较低。本研究结果显示，全麻组及镇静组患者TEE一次插管成功率高于普通组。分析其原因可能为TEE为半创伤性检查，普通组操作过程中患者因会厌反应严重或过度紧张，导致插管困难，致使一次插管成功率较低。

本研究结果还显示，镇静组患者TEE一次插管成功率高于全麻组。分析其原因可能如下：全麻组为丙泊酚和舒芬太尼联合用药，丙泊酚属于传统镇静药物,通过激活γ-氨基丁酸受体-氯离子复合物来发挥镇静作用，但其无明确镇痛作用[4]；联合舒芬太尼应用具有起效迅速、代谢快等优点,但镇静过程中患者意识不清，容易出现谵妄、不自主体动、自主呼吸抑制等表现[5]。探头在进入食道过程中，曾有全麻组患者因舌后坠、呼吸抑制、谵妄、自主体动等现象，导致插管失败。而镇静组为右美托嘧啶和舒芬太尼联合用药，前者主要作用在神经轴突突触前,可激活脊髓α2受体来调控疼痛信号，产生部分镇痛作用。右美托咪定对患者血氧饱和度(SpO2)影响较小，研究表明，即使在深度镇静状态下，右美托咪定也不会影响患者自主呼吸[6-8]。右美托咪定在发挥镇静作用的时候保留了患者觉醒系统功能,其处于安静且“清醒镇静”状态，可与操作医师进行交流并配合Valsalva动作，同时不会影响患者组织灌注及组织代谢[9]。因此，镇静下TEE舒适度高，患者耐受性及依从性较好，插管成功率高于全麻组。

此外，本研究结果显示，全麻组及镇静组患者TEE并发症发生率明显低于普通组。分析其原因可能如下：普通组在检查过程中，部分患者因不能耐受而自行拔管，造成食道黏膜损伤；由于食管插管的机械性刺激，部分患者因此产生紧张焦虑情绪，会出现大汗淋漓、血压升高、心率增快等生命体征不平稳的现象；另有患者会厌反应严重，术后出现吞咽麻痹。而全麻组及镇静组改善了检查舒适度，有效消除了患者对TEE操作的不适与恐惧焦虑情绪，使上述并发症发生率明显减低。本研究结果还显示，镇静组患者并发症发生率低于全麻组。右美托咪定具有镇痛效果的同时,可抑制交感神经活动,其对心血管影响较小，可稳定血压、心率[10-11]，避免了使用丙泊酚可能引发的不良反应。

来自静脉系统的微小栓子通过PFO形成反常栓塞，是造成缺血性脑卒中的主要原因。c-TCD是目前临床用于筛查RLS简单易行的检查手段，敏感性最高，对RLS可比较容易地实现相对量化，对二级预防有指导意义。但其特异度不高，不能判断左心气泡的来源。RLS可分为心外型和心内型2种，前者主要指肺动静脉畸形，后者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、PFO等。因此c-TCD检出阳性患者并不能认为一定存在PFO，需要TEE进一步验证。TEE可清晰显示原发隔与继发隔搭错样结构及二者间缝隙，是诊断PFO的金标准。c-TEE可直观显示右心气泡经卵圆孔进入左心，用于判断RLS的多少。但因卵圆孔开放程度不同，右心造影通过PFO进入左心系统的微泡数量亦不同，患者能否配合有效Valsalsa动作，会影响检测RLS的敏感性。本研究中，我们对普通组、全麻组及镇静组患者均进行了TEE检查，结果显示，普通组患者虽然意识清醒，但耐受性及依从性较差，无法配合有效Valsalsa动作；而全麻组患者即使在其苏醒后，也无法配合有效Valsalsa动作，从而降低了PFO-RLS的检出率。但值得一提的是，全麻组部分患者出现打鼾现象，导致静息状态无分流或RLS小的患者在打鼾瞬间清晰显示，但打鼾具有随机性，不能在全部患者中替代Valsalsa动作。因此，无论是普通组或是全麻组都可能因无效Valsalsa动作，或无法观察到RLS或低估RLS量，从而导致诊断结果出现误差。而镇静组相较于前两者，患者意识清醒，配合度高，可较好完成Valsalsa动作，从而提高检测RLS的敏感性。本研究结果显示，镇静组患者TEE对PFO-RLS分级情况与c-TCD一致性较好。

综上所述，非全麻镇静下TEE是目前诊断PFO及评估RLS较为理想、且易被患者接受的方式，有助于PFO相关疾病的诊断和治疗，适合在临床推广应用。