福建省闽东地区幽门螺杆菌感染及耐药性分析

夏宁宁 黄丽静 吴以龙 谢晶晶 林吟 黄兆许 陈津津

幽门螺杆菌(Hp)感染是目前临床上常见的感染性疾病，全球50%以上人口均有感染，我国Hp感染率为40%～90%，平均为59%[1]。Hp广泛存在于患者的胃、十二指肠等部位，与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等上消化道疾病相关，已被定为Ⅰ类致癌原[2-4]，因此Hp感染的治疗是Hp研究领域的重点。根除Hp的方案很多，目前以含质子泵抑制剂、铋剂及两种抗生素的四联疗法最为常见，其中常用的抗菌药物包括甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮等[5]。然而随着抗菌药物的临床使用增多，抗生素耐药率上升，导致Hp根除率下降，不利于患者预后。此外，相关研究资料显示，Hp对抗生素的耐药率存在地区性差异。例如，在上海和湖北地区，Hp对甲硝唑的耐药率高达100%，而山东地区则为50%[6]。可见，若在Hp根除方案选择前获得当地抗生素耐药背景，对临床上抗生素方案的选择具有重要指导意义。Hp感染的检测方法有侵入性方法[包括组织学检测、快速尿素酶试验(RUT)、Hp培养和聚合酶链反应(PCR)检测]和非侵入性方法[包括尿素呼气试验(UBT)、Hp粪便抗原(HpSA)和血清学检测]两类[7]。UBT是最常用的非侵入性方法，但不能获得相关抗生素药物敏感性结果。本研究通过分析13C-尿素呼气试验(13C-UBT)阳性患者的Hp培养结果及对抗生素的耐药情况，旨在为临床上13C-UBT阳性Hp感染患者的治疗方案选择提供参考依据。

对象与方法

1.对象：收集2019年1月～2020年8月因上消化道症状于我院行13C-UBT结果阳性且行胃镜检查及胃黏膜活组织采集患者930例，男503例，女427例，年龄11～93岁，平均年龄(51.04±12.91)岁。纳入标准：(1)有消化道症状，如腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心等；(2)4周内未使用抗生素、铋剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；(3)行13C-UBT后行胃镜检查，并同意取胃黏膜活检组织标本进行Hp培养及药敏试验。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期；(2)合并严重心、肝、肾功能损伤；(3)有出血、穿孔、幽门梗阻、恶性肿瘤并发症；(4)不能正确表达主诉，如患有精神病、严重神经官能症。(5)不能获得一般资料。其中Hp培养阳性患者514例，Hp培养阴性患者416例，对Hp培养阳性标本进行抗生素药物敏感试验。根据2020年联合国世界卫生组织最新年龄划分标准将Hp阳性患者按年龄分为≤17岁组(未成年组，2例)、18～64岁组(青年组，448例)、65～79岁组(中年组，62例)、≥80岁组(老年组，2例)；再根据疾病状态将所有患者分为消化性溃疡组(357例)和非消化性溃疡组(157例)，比较不同性别、年龄段和疾病状态患者的Hp阳性情况。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)13C-UBT：严格按照呼气试验流程对患者进行13C-UBT，防止呼气不规范造成的结果误判。患者空腹或禁食2 h，受试前漱口，用约20 ml凉饮用水送服尿素(13C)胶囊1粒后，静坐30 min后向集气袋内吹气，收集气体并在仪器上进行检测和判断结果。

(2)Hp培养及鉴定：13C-UBT阳性患者行胃镜检查，对胃黏膜活检标本进行Hp分离培养。将充分研磨后的胃黏膜标本接种于含5%脱纤维绵羊血的平板上，并置于37 ℃三气培养箱中，培养3～7天，观察平板上菌落生长情况。可疑菌落经涂片镜检观察细菌形态符合Hp，且尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶试验均阳性的菌株判定为Hp阳性。

(3)培养菌株的抗生素药物敏感试验：采用琼脂稀释法，对患者胃黏膜中Hp阳性菌株的抗生素耐药性进行检测。将6种不同抗菌药物溶液分别加入琼脂稀释至相应的临界点耐药浓度，倾注平板；用移液器加2 μl菌悬液于平板上，待其干燥后，置于37 ℃三气培养箱中，培养3天后判读药敏结果，若接种点有细菌生长，则该菌株判读为耐药。耐药判定标准设定为[8]：克拉霉素1 μg/ml，左氧氟沙星2 μg/ml，甲硝唑8 μg/ml，阿莫西林2 μg/ml，呋喃唑酮2 μg/ml，四环素2 μg/ml。以Hp NCTC 11637作为质控菌株。

3.统计学处理：应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.930例患者Hp培养情况：本研究共纳入930例患者进行胃黏膜组织分离培养，经过试验鉴定有514例成功分离出菌株，Hp阳性率为55.3%(514/930)。其中男性占54.1%(278/514)，女性占45.9(236/514)，男性与女性Hp培养阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同年龄段患者中，18～64岁组Hp阳性率最高，为87.2%(448/514)，其次为65～79岁组，Hp阳性率为12.1%(62/514)，≤17岁组及≥80岁组HP培养阳性率最低，均为0.4%(2/514)，不同年龄组间Hp培养阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)。消化性溃疡组的Hp阳性率高于非消化性溃疡组[70.1%(157/224)比50.6%(357/706)]，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.514株Hp的抗生素药物敏感试验结果：成功分离的514株Hp菌株总体耐药率为98.6%(507/514)，单药耐药率为42.8%(220/514)。Hp对甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率分别为97.3%(500/514)、42.6%(219/514)、39.1%(201/514)、0.2%(1/514)、0%(0/514)、0%(0/514)。

3.514株Hp的抗生素多重耐药情况：共有160株(31.3%,160/514)Hp对2种抗生素同时耐药，其中耐药率最高的组合为甲硝唑+左氧氟沙星(16.9%，87/514)，然后依次为甲硝唑+克拉霉素(13.8%，71/514)、左氧氟沙星+克拉霉素(0.4%，2/514)。共有127株(24.7%,127/514)Hp对3种抗生素同时耐药，其中甲硝唑+左氧氟沙星+克拉霉素组合耐药率最高(24.5%，126/514)。

4.不同年龄段患者的Hp耐药率比较：将年龄段进一步细分为≤20岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁、≥71岁进一步研究抗菌药物与年龄的关系，结果显示，各年龄段的克拉霉素耐药、左氧氟沙星耐药、单一耐药、多重耐药患者比例比较差异均有统计学意义(P<0.05),且高龄患者的左氧氟沙星和多重耐药情况更严重。见表1。

表1 不同年龄段患者Hp耐药率比较[例,(%)]

讨 论

Hp感染是导致慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴瘤等疾病的重要病因，也是胃癌发生的重要危险因素之一[9]。研究表明，Hp感染患者体内细胞空泡毒素、尿素酶和细胞毒素相关蛋白的表达水平明显增加，可导致胃黏膜损伤[10]，根除Hp可治愈溃疡，并能够阻止胃癌的发展。

本研究结果显示，Hp培养阳性率从高到低分别为青年组、中年组、老年组及未成年组(87.2%>12.1%>0.4%=0.4%)，差异有统计学意义，这与国内外报道中青年人群Hp感染率高于老年人群的结果一致[3-4]。此外，本研究还发现消化性溃疡组Hp阳性率明显高于非消化性溃疡组，提示Hp培养阳性率与患者年龄、不同疾病状态存在明显关联。

13C-UBT是通过口服13C-尿素后，利用同位素比值质谱仪对底物的最终代谢产物13CO2进行检测，是临床上最常用的非侵入性检测方法，具有Hp检测准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布的限制等优点，但无法获得抗生素的药敏结果。Hp分离培养需要在胃镜介导下进行取材，属于侵入性检测方法，是诊断Hp感染的“金标准”，但由于受到Hp在胃内呈灶性分布的影响，培养结果可能出现假阴性。本研究纳入的930例13C-UBT阳性患者进行胃镜下Hp分离培养，Hp阳性率仅为55.3%，考虑导致Hp培养敏感性偏低的原因可能与Hp在胃内的分布、操作医生的水平、活检部位的选择等多种因素有关[11]；另外，UBT在操作过程中标本采集的时间和次数、进行胃排空的时间、患者有无服用尿素酶等均会导致结果出现一定偏差；当患者进行试验时呼气用力过大时，也可能使药液从集气袋溢出，对检测结果造成一定影响[12]。因此，在今后的研究可进行多点活检取材以提高Hp培养阳性率及规范UBT操作，减少不必要的影响因素以提高UBT结果的准确性。

目前国内外抗Hp治疗的最主要方案是质子泵抑制剂、铋剂联合两种抗生素，但随着Hp对抗生素的耐药性逐渐增长，Hp的根除率下降，可见抗生素耐药是导致Hp根除失败的主要原因，而相关抗生素的滥用及不规范的治疗方案是导致Hp产生耐药的重要原因。在不同国家和地区，Hp对抗生素的耐药性存在差异。在我国，Hp对甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星的整体耐药率分别为88.3%、22.6%、2.7%及19.3%[6,12]。本研究成功分离的514株Hp菌株中，总体耐药率高达98.6%，其中Hp对甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星耐药率分别为97.3%、39.1%、0.2%、42.6%，显示Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率明显高于我国的整体耐药率，其中甲硝唑的耐药率最高。克拉霉素是根除Hp治疗最有效的抗生素之一，克拉霉素治疗失败的原因主要是由于原发耐药的产生，继发耐药不明显，且有报道显示其原发耐药率目前已达到20%以上[13]。国外共识认为，当Hp对克拉霉素耐药率达到15%～20%时，该地区为克拉霉素高耐药地区，治疗方案中则不宜选用克拉霉素[14]。本研究结果显示，福建省闽东地区为克拉霉素高耐药地区，如果临床医生凭借经验用药而选用克拉霉素，可能导致Hp根除失败，因此，临床上如若不能取得抗生素药物敏感试验结果，对于克拉霉素高耐药地区，该药则不建议作为首选抗菌药物。本研究还发现左氧氟沙星的耐药率高于克拉霉素，导致左氧氟沙星耐药率高的原因可能由于本地区为沿海地区，而喹诺酮类药物常用于水产业。因此，为提高Hp根除率，最好选择根据药敏试验结果进行Hp个体化治疗。我们还发现双重耐药率最高的组合为甲硝唑+左氧氟沙星，耐药率为16.9%，多重耐药率最高的组合为甲硝唑+左氧氟沙星+克拉霉素，耐药率为24.5%，这可能与患者经济水平、用药习惯、依从性等因素有关。我们还进一步研究了患者年龄与抗生素均敏感、单一耐药、双重耐药、多重耐药的关系，结果发现单一耐药、多重耐药与年龄存在关联，尤其随着年龄增长，多重耐药的发生率逐渐上升，这也为本地区抗生素的选择带来巨大困难。

国内外文献研究均显示Hp个体化治疗明显优于传统经验治疗[15-16]，但多数医院还不具备开展此类个体化治疗的条件。潘杰等[17]研究结果显示，根据耐药背景选择治疗方案的Hp根除率与个体化治疗方案的Hp根除率无明显差异，且均超过Hp根除等级系统中85%的接受率。可见，对于高耐药地区，若无法采取个体化治疗，基于本地区抗生素耐药背景下选择Hp根除方案可能成为一个更好的备选治疗方案。因此，了解一个地区的耐药背景对本地区的Hp根除治疗十分重要。本研究通过对本地区Hp分离培养药敏结果获得常用抗生素耐药情况，可为13C-UBT阳性、Hp培养阴性等患者的Hp根除治疗提供临床参考。