卒中预警综合征与普通短暂性脑缺血发作的临床对比观察

张伶君 王秀 宋士萍 周红雨

内囊预警综合征(CWS)是一组特殊类型的短暂性脑缺血发作(TIA)，也被称为逐渐增强型TIA，临床表现为24小时内连续发作3次及3次以上神经功能缺损症状，发作间期症状完全缓解或遗留轻微症状，容易发展为脑梗死，影像学提示病灶好发于内囊部位；后有学者发现除内囊外，类似临床症状还可以出现在脑干及胼胝体区，统称为卒中预警综合征(SWS)[1-3]。CWS在TIA患者中的发病率约为1.5%，但发生脑梗死的风险高达60.0%～71.2%[4-5]。本研究分析了8例SWS患者的危险因素、临床表现、治疗及预后，并与同期普通型TIA进行比较，现报道如下。

对象与方法

1.对象：2017年3月～2020年1月北京市垂杨柳医院收治的SWS患者8例(SWS组)，男6例，女2例，年龄34～65岁，平均年龄(51.0±9.5)岁。选取同期普通TIA患者27例(TIA组)，男18例，女9例，年龄40～61岁，平均年龄(54.1±4.7)岁。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中关于TIA的诊断标准，其中SWS患者符合Donnan等[1-2]提出的诊断标准：短时间内频繁发作TIA(24小时内发作3次及3次以上)，临床表现为反复出现的发作性感觉和(或)运动障碍，可同时影响面部、上肢、下肢，但无皮层受累的症状或体征(如忽视、失语、失用)；(2)经头颅CT检查排除脑部出血、肿瘤占位及脑血管畸形等情况。排除标准：(1)患有严重的肝、肾、心功能不全，对预后判断有影响；(2)不能配合完成随访。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经北京市垂杨柳医院伦理委员会审核批准。

2.方法

(1)临床资料收集：回顾性分析纳入患者的临床资料，包括一般资料(年龄、性别)、脑血管病危险因素[有无高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、饮酒史、冠心病病史、心房颤动(简称房颤)病史及脑梗死病史]、ABCD2评分、临床发作最严重时的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、随访3个月的改良Rankin量表(MRS)评分、影像学检查结果(头颅CT平扫及MRI)。

(2)治疗方法：采用ABCD2评分进行危险分层，对于ABCD2评分<4分者，给予阿司匹林肠溶片100 mg每日1次，既往有阿司匹林禁忌证(胃溃疡病史、阿司匹林过敏史)及阿司匹林不耐受者予氯吡格雷75 mg每日1次抗血小板聚集治疗，首次应用氯吡格雷者予300 mg负荷剂量；对于ABCD2评分≥4分者，给予氯吡格雷75 mg每日1次+阿司匹林肠溶片100 mg每日1次联合抗血小板聚集治疗，对于初次使用氯吡格雷患者，首剂同样予负荷剂量，即氯吡格雷300 mg口服，双联抗血小板集聚治疗21天后，调整为单药抗血小板聚集治疗[6-7]，同时予40 mg阿托伐他汀强化降脂抗动脉粥样硬化治疗。对于TIA发作时神经功能缺损症状持续超过30分钟患者，经本人或家属知情同意后，予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓具体治疗方案及流程参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版[8]，溶栓治疗结束24小时后复查头颅CT或MRI，无脑出血者，继续予双联抗聚治疗。

3统计学处理：应用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者临床资料比较：两组患者在各项脑血管病危险因素方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。SWS组最终发展为脑梗死、ABCD2评分≥4分及应用阿替普酶静脉溶栓治疗的患者比例均明显高于TIA组(P<0.05)。两组中有责任血管狭窄患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例，(%)]

2.SWS影像学特征分析：8例SWS患者中，7例经头颅MRI-弥散加权成像(DWI)证实梗死部位为放射冠、丘脑、基底节区及桥脑，另外1例复查头颅CT后提示基底节区受累。

3.两组患者预后比较：SWS组与普通TIA组患者随访3个月后MRS评分比较差异无统计学意义[0(0，1)分比0(0，0)分，Z=-1.423,P=0.155)。

讨 论

目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多趋势。TIA作为脑梗死的前哨症状，受到临床医生的高度重视。TIA患者早期发生卒中的风险很高[8]，一周内发生卒中风险为4%～10%，3月内发生卒中风险高达10%～20%(平均为11%)[9]。SWS不是一个独立疾病，而是一种特殊表现类型的TIA，其发作更频繁，24小时内可发作3次及3次以上，部分患者24小时内发作甚至达十几次至几十次，临床表现形式刻板，临床症状以偏瘫为主，发作间隔时间逐渐缩短，直至发展为脑梗死，因此也称之为逐渐增强型TIA[1]。

TIA常见的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、高同型半胱氨酸血症等[10]，本研究对普通TIA与SWS的危险因素进行研究分析，结果显示两组在高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、饮酒史、吸烟史、冠心病、既往脑梗死、房颤、高尿酸血症患病率方面比较差异均无统计学意义。

Tassi等[11]研究显示SWS患者最常见的危险因素是高血压及高脂血症，本研究中8例SWS患者均患有高血压，吸烟者占比达75%，高脂血症患者占比为50%，与上述报道基本一致。

相关文献报道，TIA患者中CWS的发生率为1．5%～1．8%[1,11-12]，7天脑梗死发生率高达60%[1]。本研究中,SWS患者占同期TIA患者的比例为6.15%(8/130)，高于既往报道中比例，考虑与MRI的广泛应用及对TIA概念更新相关。在临床表现方面，本研究结果显示SWS组患者的ABCD2评分及ABCD2≥4分患者比例均明显高于TIA组，且SWS患者发作最严重时NIHSS评分明显高于TIA组；此外，在脑梗死转化率方面，SWS组也明显高于普通TIA组患者，占比高达87.5%；上述结果均提示SWS患者较普通TIA患者短期内卒中复发风险更高、临床表现更重及发生脑梗死风险更高，需要临床医师予以重视。

目前SWS的发病机制尚不明确，主流学说认为是各种原因所致穿支动脉疾病[1，13]。本研究的8例SWS患者中，7例经头颅MRI-DWI证实梗死部位为放射冠、丘脑、基底节区及桥脑，另外1例复查头部CT后提示基底节区受累，影像学检查结果提示病灶为SWS常见好发部位，且均为穿支动脉受累所致，并未发现责任大血管狭窄，支持上述假说。

目前针对SWS并无特异性治疗方案，多为个案报道或小样本临床研究。Fuseya等[14]报道了一例70岁女性CWS患者，先后予阿加曲班、阿司匹林及西洛他唑治疗未能阻止发作，后予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗后临床症状改善，发作终止。He等[15]将72例CWS患者分为rt-PA组及非rt-PA组(单抗或双抗治疗)，结果显示两组治疗效果差异无统计学意义，同时发现静脉溶栓对于CWS患者安全有效。Li等[16]研究了替罗非班对CWS患者的治疗效果，最终结论为静脉应用替罗非班对于早期阻止CWS患者的发作安全有效。本研究依据TIA患者的ABCD2评分进行分层抗栓治疗及他汀类药物抗动脉粥样硬化治疗，对有静脉溶栓指征的患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，因SWS组的患者临床发作频繁，故该组应用阿替普酶比例明显于普通TIA组。对于SWS患者，除常规双联抗血小板聚集、他汀类药物抗动脉粥样硬化治疗外，建议临床医生依据患者具体情况给予阿替普酶静脉溶栓、静脉应用替罗非班抗血小板聚集治疗，有介入治疗条件的医院可行动脉溶栓治疗，甚至进行上述治疗方案的复合性治疗或桥接治疗，以期达到迅速缓解患者临床发作及降低神经功能损伤程度。随访3个月后，两组患者MRS评分比较差异无统计学意义，提示虽然SWS患者较普通TIA患者临床表现更重，脑梗死发生率更高，但两组预后并无差别，上述结果与既往报道相近[11]。

综上所述，SWS患者较普通TIA患者临床表现更重，短期内发生卒中风险更高，需要临床医师早期识别、高度重视。关于SWS的治疗，目前并无特异性治疗方案，需要大样本临床试验进行进一步研究。