胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉联合静脉自控镇痛对老年肺癌根治术患者血流动力学、氧化应激及细胞因子的影响

彭要要，刘守知，张建国

平煤神马医疗集团总医院胸心外科，河南 平顶山 467000

外科手术是治疗肺癌的首选方案，单操作孔胸腔镜肺癌根治术因微创、恢复快、耐受性好目前已广泛用于老年肺癌患者治疗中。而围手术期麻醉管理直接影响患者术后恢复，一般胸腔镜肺癌根治术常用全身麻醉，需辅助应用大量麻醉镇痛及镇静药物，易引起患者术后痛觉过敏，加重免疫抑制，不利于患者术后恢复。如何控制肺癌根治术围手术期应激及炎症反应，减少全身麻醉药物及阿片类镇痛用量，控制切口疼痛，加速患者术后康复目前已成为研究者关注的重点课题。胸腔镜手术伤害性刺激多来源于患侧胸壁损伤、胸腔镜套管闭式引流刺激，而胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebal blockede，TPVB）可阻滞患侧伤害性刺激进入脊神经前支、肋间神经各分支，发挥镇痛效应，配合术后静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）可控性好、操作方便，可减轻肺癌患者术后的疼痛应激。近年来有学者将TPVB复合全身麻醉用于乳腺癌根治术中，发现其可减轻患者术后机体免疫抑制及神经内分泌应激反应。但对TPVB复合全身麻醉及PCIA用于老年肺癌根治术患者中的可行性尚少见报道。本研究旨在探讨TPVB复合全身麻醉及PCIA对老年肺癌根治术患者血流动力学、氧化应激及相关细胞因子水平的影响，以期为老年肺癌根治术患者围手术期管理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2019年1月于平煤神马医疗集团总医院行胸腔镜下肺癌根治术的老年患者。纳入标准：经手术病理确诊为肺癌；年龄≥60岁；满足胸腔镜肺癌根治术手术指征；美国麻醉师协会分级（American Society of Anesthesiologists classification，ASA）Ⅰ～Ⅱ级；接受胸腔镜肺癌根治术治疗；采用全身麻醉联合PCIA或全身麻醉复合TPVB+PCIA镇痛；临床资料完善。排除标准：严重心肝肾功能不全；严重神经系统疾病；严重脑血管疾病；凝血功能障碍；血液系统疾病；合并其他恶性肿瘤；合并内分泌及免疫系统疾病；既往接受放化疗或其他抗肿瘤治疗；脊柱畸形；肺功能异常；存在穿刺禁忌证；对麻醉药物过敏。根据纳入与排除标准，本研究共纳入98例行胸腔镜下肺癌根治术的老年患者，将其按麻醉方式的不同分为A组（

n

=56，应用单纯全身麻醉）、B组（

n

=42，采用TPVB复合全身麻醉），两组患者术后均采应用PCIA镇痛。A组中男32例，女24例；年龄60～79岁，平均（69.5±5.4）岁；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级30例；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期35例；手术时间（165.1±13.6）min。B组中男26例，女16例；年龄61～79岁，平均（69.7±5.6）岁；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级24例；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期26例；手术时间（165.6±13.3）min。两组患者性别、年龄、ASA分级、临床分期、手术时间比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者进入手术室后均建立右侧颈内静脉通路，用于补充液体，桡动脉置管监测有创动脉压。

A组患者采用单纯全身麻醉联合PCIA镇痛。麻醉诱导：静注舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，麻醉生效后，静注维库溴铵0.1 mg/kg，辅助吸氧，喉镜引导下双腔气管插管，连接麻醉机，设定呼吸频率13～15次/min，潮气量6～8 ml/kg，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2，靶控输注丙泊酚4 mg（/kg·h）+瑞芬太尼0.05～0.20 μg（/kg·min），吸入七氟醚1%～3%维持麻醉深度，间断注射0.05 mg/kg顺苯磺阿曲库铵维持肌松，术中维持心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）在正常范围内，维持脑电双频指数为45～60，HR、MAP波动超过基线20%时予瑞芬太尼、地佐辛镇痛，缝皮前10 min停止输注瑞芬太尼，静注托烷司琼预防术后恶心、呕吐，术毕停止吸入七氟醚。手术结束连接静脉自控镇痛泵，镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至100 ml，每次按压剂量0.5 ml，锁定时间15 min，背景流量2 ml/h，持续至术后48 h。

B组患者采用TPVB复合全身麻醉联合PCIA镇痛，侧卧位，患侧在上，麻醉诱导前行TPVB，美国Sonosite公司S-Nerbe便携式超声引导下定位T4/5、T6/7椎间旁间隙位置，消毒铺巾，胸椎旁长轴平面内穿刺，自外向内进针，突破肋横突上韧带至椎间旁间隙，回抽无血、无气后，注射10 ml 0.5%罗哌卡因，两点共20 ml，超声确定麻醉药物聚集于胸椎旁间隙，20 min确定阻滞满意后（阻滞平面不低于T3～T8）行麻醉诱导，术毕PCIA镇痛，方法同A组。

1.3 观察指标

①血流动力学指标：记录患者入室后（T）、胸腔镜套管置入5 min（T）、拔管时（T）、拔管后30 min（T）、术毕6 h（T）的HR、MAP。②氧化应激指标：T～T点分别采集右侧颈内静脉血样，酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平，试剂盒购自美国R&D公司；化学发光酶免疫法测定皮质醇（cortisol，Cor）水平，试剂盒购自北京中杉金桥生物科技有限公司；使用日本日立公司7180全自动生化分析仪测定血糖水平。③疼痛评估：术后2、6、24、48、72 h均采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定患者疼痛程度，0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，评分越低表示疼痛程度越低。④镇痛情况：记录两组患者术后24 h PCIA镇痛泵按压次数及镇痛药物瑞芬太尼、地佐辛用量。⑤肺功能指标：术前、术后48 h均采用德国Jaeger公司的Master Screen肺功能测定仪测定患者第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、每分钟最大通气流量（maximal voluntary ventilation，MVV）、最大呼气中段流量（maximal mid-expiratory flow curve，MMF）。⑥细胞因子水平：术前、术后48 h采集外周静脉血，应用美国贝克曼库尔特公司EPICS-XL型流式细胞仪测定CD3、CD4、CD8、自然杀伤（natural killer，NK）细胞水平，计算CD4/CD8；ELISA测定白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、转化生子因子-β1（transforming growth factorβ1，TGF-β1）水平，试剂盒均购自福州迈新生物科技有限公司。⑦记录两组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期血流动力学及氧化应激指标化水平的比较

两组患者T点血流动力学指标、氧化应激指标比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；两组患者T点血流动力学指标、氧化应激指标比较，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。两组患者T点HR均低于本组 T，T点 HR 均高于本组 T，T点 MAP、NE、Cor、血糖均高于本组T，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。B组患者T点HR、NE、Cor及血糖均低于A组，T、T、T点MAP低于A组（

P

＜0.05）。（表1、表2）

表1 两组患者围手术期血流动力学指标水平的比较（±s）

表2 两组患者围手术期氧化应激指标水平的比较（±s）

2.2 VAS评分的比较

术后6、24、48、72 h，两组患者VAS评分均低于本组术后2 h（

P

＜0.05），且术后各时间点B组患者VAS评分均低于A组（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同时间两组患者VAS评分的比较（±s）

2.3 镇痛情况的比较

术后24 h，B组患者PCIA按压次数、瑞芬太尼用量、地佐辛用量均少于A组（

P

＜0.05）。（表4）

表4 术后24 h两组患者镇痛情况的比较（±s）

2.4 肺功能指标的比较

术前，两组患者FEV、VC、MVV、MMF比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后48 h，两组患者VC均高于本组术前，MVV、MMF均低于本组术前，A组患者FEV低于本组术前，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。术后48 h，B组患者FEV、VC、MVV、MMF均高于A组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者肺功能指标的比较（±s）

2.5 各细胞因子水平的比较

术前，两组患者各细胞因子水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后48 h，两组患者CD3、CD4、CD4/CD8、NK细胞水平均低于本组术前（

P

＜0.05），IL-6、TGF-β1水平均高于本组术前（

P

＜0.05），两组患者CD8与本组术前比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后48 h，B组患者CD3、CD4、CD4/CD8、NK细胞水平均高于A组（

P

＜0.05），IL-6、TGF-β1水平均低于 A组（

P

＜0.05）。（表6）

表6 手术前后两组患者各细胞因子水平的比较（±s）

2.6 不良反应发生情况的比较

A组患者术后发生胃肠道反应2例、头痛2例、烦躁1例，B组患者术后发生胃肠道反应2例、头痛1例、烦躁2例，两组患者不良反应总发生率比较（8.93%

vs

11.90%），差异无统计学意义（

χ

=0.232，

P

＞0.05）。

3 讨论

胸腔镜手术是目前肺癌治疗的主流术式，但手术使机体产生强烈应激，尤其老年群体，耐受性差，术后疼痛程度高。研究发现，术后疼痛可导致机体免疫功能降低，影响术后恢复。肺癌根治术患者术后疼痛刺激其中枢神经系统，导致内源性应激产物及局部炎性介质释放，介导机体产生免疫抑制及炎症反应，故需重视对老年胸腔镜肺癌根治术患者围手术期管理。全身麻醉联合PCIA镇痛是肺癌根治术常用的麻醉、镇痛方式，多应用阿片类药物镇痛，但长期应用大剂量阿片类药物可能出现成瘾性，同时存在免疫抑制、呼吸抑制。有报道指出，区域神经阻滞可提高胸外科手术镇痛效果，但存在一定的技术难点，穿刺并发症发生风险高。

本研究应用超声引导下胸椎长轴平面内技术穿刺，实时监测穿刺针尖位置，准确定位穿刺间隙，无病例出现穿刺相关并发症，并根据单操作孔胸腔镜手术镇痛要求取T4/5、T6/7间隙做TPVB可覆盖手术所需麻醉平面，胸椎旁神经前后支均含丰富感觉及运动神经纤维，交通支沿前侧与交感神经链汇合，位于椎间隙前角，经该间隙注入局部麻醉药物可缓解肋间神经痛，阻断手术刺激中枢传导，避免中枢敏化形成，达到超前镇痛的目的。Xie等表示，椎旁神经阻滞复合全身麻醉可减少胸腔镜外科手术患者围手术期血流动力学波动。本研究发现，B组患者术中HR、MAP波动幅度低于A组，与上述结论相似，表明全身麻醉复合TPVB可减轻手术创伤所致机体应激及血流动力学波动，维持HR、MAP稳定性，考虑与加用TPVB有关，其可阻止伤害性刺激传入，阻滞患侧相邻多节段躯体交感神经传导，强化镇痛效果。

Ohtaki等认为，神经阻滞可对围手术期应激反应有较强的抑制作用。本研究对两组患者围手术期应激指标及血流动力学指标进行监测，结果显示，B组患者T点HR、NE、Cor及血糖均低于A组，T、T、T点MAP低于A组，一般认为TPVB持续时间为8～12 h，最长可达24 h。本研究术中及术后不同时间两组患者的应激指标均上升，但B组患者上升幅度低于A组，提示TPVB联合全身麻醉+PCIA有助于减轻老年肺癌根治术患者术中、术后应激反应，分析机制为TPVB通过胸椎旁神经阻滞，抑制患侧运动、感觉及交感神经疼痛传导，可减轻机体应激状态。在镇痛效果方面，B组患者术后不同时间疼痛评分均低于A组，PCIA镇痛泵使用次数及镇痛药物用量均低于A组，提示TPVB复合全身麻醉联合PCIA镇痛效果优于单纯全身麻醉联合PCIA，可能原因为采用TPVB超前镇痛可阻止疼痛及伤害性刺激进入中枢神经系统，抑制术后痛觉敏感反应形成，减轻术后疼痛程度；罗哌卡因药效作用时间长，有助于术后镇痛。在肺功能指标方面，本研究发现B组患者术后48 h各肺功能指标恢复情况优于A组，提示TPVB有利于肺癌根治术患者肺功能恢复。

研究表明，肺癌患者伴明显免疫功能紊乱，且手术应激及镇痛药物应用均可能加重患者免疫紊乱。T细胞在机体免疫调节中有关键作用，CD3是反映细胞免疫水平的主要指标，CD4、CD8两者平衡是维持机体抗肿瘤效应的关键，外周血CD4降低或CD8上升均提示机体免疫调节紊乱，存在一定程度的免疫抑制，而NK细胞减少则可促进肿瘤细胞迁移。本研究发现，两组患者术后48 h均呈现不同程度免疫抑制反应，突出表现为CD3、CD4、CD4/CD8及NK细胞水平下调，但B组患者免疫抑制程度较A组轻，表明TPVB复合全身麻醉联合PCIA可减轻机体免疫抑制程度，主要得益于TPVB可强化镇痛效果减轻机体应激，另外，TPVB应用可减少阿片类药物用量，降低其对免疫功能的影响。此外，本研究还发现术后48 h B组患者的IL-6、TGF-β1水平均低于A组，机体炎症反应程度低，考虑TPVB可阻断伤害性刺激中枢传输，减轻机体应激进而抑制其所介导的炎症因子分泌。在安全性监测方面，两组患者不良反应总发生率相近，提示加用TPVB安全性尚可，存在可行性。

综上所述，老年胸腔镜肺癌根治术中采用TPVB复合全身麻醉联合PCIA可减少围手术期血流动力学波动，减轻机体氧化应激反应，有助于改善患者机体免疫抑制，减轻炎症反应，提高术后镇痛效果，促进肺功能恢复，安全可行。