环乳晕切口与放射状切口对乳腺癌患者保乳术后瘢痕愈合及并发症的影响△

杨晓民，贺赛，王虎霞

陕西省肿瘤医院乳腺科，西安 710061

乳腺癌是全球范围内对女性健康威胁较大且较为常见的恶性肿瘤之一，据2016年美国癌症学会报道，全球乳腺癌发病例数约占女性全部新发肿瘤例数的29%，因乳腺癌死亡的例数约占所有肿瘤死亡例数的14%。随着现代社会的发展和人们生活方式的转变，中国乳腺癌发病率正逐年上升，且有年轻化趋势，严重威胁着广大女性的生命健康。目前外科手术仍是乳腺癌首选的治疗手段，但随着对乳腺癌生物学研究的深入，有研究发现乳腺癌作为一类全身性疾病，手术范围不影响治疗结果。经临床验证，保乳手术术后联合放疗与乳房全切术联合腋窝淋巴结清扫的术后生存率无明显差异，且保乳术还可以维持乳房形状，术后美观性好，对患者术后的日常工作、生活影响较小，同时也减轻了患者的心理负担，现已广泛应用于临床。传统放射状切口手术视野清晰，对乳腺导管损伤小，但瘢痕明显，术后可能导致乳房皮肤塌陷，美观性差。环乳晕切口可最大限度地减少对乳腺、导管的损伤，手术视野清晰，且术后瘢痕隐蔽，安全性和美观性均较好，现已逐渐广泛应用于临床中。本研究旨在探讨环乳晕切口与放射状切口对乳腺癌患者保乳术后瘢痕愈合和并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年1月陕西省肿瘤医院进行手术治疗的乳腺癌患者。纳入标准：①符合《乳腺癌临床诊治实用手册》中乳腺癌的诊断标准，且经术后病理学检查证实；②TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；③乳晕直径≥3 cm，乳晕边缘和病灶距离＜5 cm；④单侧乳腺癌；⑤临床资料完整。排除标准：①身体状况无法耐受手术；②合并严重心肺、肝肾功能不全；③伴恶性肿瘤转移；④患有精神类疾病或严重意识障碍。根据纳入与排除标准，本研究共纳入101例乳腺癌患者，按照不同手术方式将其分为环乳晕切口组（

n

=51）和放射状切口组（

n

=50）。环乳晕切口组中，年龄31～57岁，平均（42.76±5.18）岁；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期29例；病灶直径1.44～2.96 cm，平均（2.23±0.44）cm；肿瘤位置：内上象限10例，内下象限6例，外上象限24例，外下象限11例。放射状切口组中，年龄34～56岁，平均（43.34±5.44）岁；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例；病灶直径1.21～2.91 cm，平均（2.15±0.49）cm；肿瘤位置：内上象限8例，内下象限5例，外上象限26例，外下象限11例。两组患者年龄、TNM分期、病灶直径和肿瘤位置比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

放射状切口组患者采用放射状切口手术治疗，常规消毒铺巾后以乳头为中心做放射状切口，依次分离皮肤和皮下组织，用双头勾牵拉皮肤和皮下组织暴露病灶，沿大乳管走向游离切除病灶，组织切除后标记并快速送检，根据送检结果决定是否行腋窝淋巴结清扫，使用电凝法止血，并用灭菌水冲洗创面，若切口位于乳晕表面则行乳头、乳晕成形术，使用可吸收线逐层缝合乳腺组织。环乳晕切口组患者采用环乳晕切口手术治疗，常规消毒铺巾后在乳晕与皮肤交界处做一弧形2～3 cm切口，依次分离皮肤和皮下组织，若病灶组织切口较远可手动推至切口下方，牵拉前固定并配合拉钩充分暴露病灶，分离病灶周围正常腺体组织后，将病灶完整切除，其他操作与放射状切口组相同。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者围手术期相关指标（术中出血量、瘢痕长度、手术时间及住院时间），神经功能恢复情况（触觉和痛觉恢复时间）。采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评估两组患者术后1、6、9个月瘢痕愈合情况，量表共包括4个维度，分值0～15分，评分越高则瘢痕愈合情况越差。比较两组患者术后并发症发生情况（切口感染、局部血肿、瘢痕瘙痒、乳晕感觉异常）。使用自制乳房美观效果满意度调查表评估患者的满意度，Cronbach’s α信度系数为0.939，满分100分，≥90分为非常满意，70～89分为满意，＜70分为不满意，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。随访2年，分析两组患者的局部复发、腋窝淋巴结复发和远处转移情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标的比较

环乳晕切口组患者手术时间明显长于放射状切口组（

P

＜0.01）、术中出血量明显高于放射状切口组（

P

＜0.01），但其瘢痕长度明显小于放射状切口组（

P

＜0.01）、住院时间明显短于放射状切口组（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围术期相关指标的比较

2.2 神经功能恢复情况的比较

环乳晕切口组患者触觉和痛觉恢复时间均短于放射状切口组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 两组患者神经功能恢复时间的比较（天，±s）

2.3 并发症发生情况的比较

环乳晕切口组患者并发症总发生率为13.73%（7/51），低于放射状切口组的32.00%（16/50），差异有统计学意义（

χ

=4.794，

P

=0.029）。（表3）

表3 两组患者并发症的发生情况[ n（%）]

2.4 瘢痕愈合情况的比较

术后1、3、6个月，环乳晕切口组患者VSS评分均低于放射状切口组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 术后不同时间两组患者VSS评分的比较（±s）

2.5 满意度的比较

环乳晕切口组患者治疗满意度为92.16%（47/51），明显高于放射状切口组的72.00%（36/50），差异有统计学意义（

χ

=7.004，

P

=0.008）。（表5）

表5 两组患者的满意情况[ n（%）]

2.6 复发情况的比较

环乳晕切口组患者总复发率为9.80%（5/51），放射状切口组为6.00%（3/50），差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表6）

表6 两组患者的复发情况[ n（%）]

3 讨论

乳腺癌是一类高度异质性的恶性肿瘤，其发病率在女性中居第二位，且呈年轻化趋势，严重威胁到女性健康。随着人们对乳腺癌发生发展机制的深入了解，目前外科手术联合放化疗、内分泌治疗和靶向治疗已逐渐发展为治疗乳腺癌的主要手段，由于乳腺癌转移主要依赖于淋巴结转移而不是血运转移，故保乳术的临床疗效与乳房全切除术无明显差异，这为手术方式的改进也提供了理论基础。随着人们生活水平的提高，乳腺癌患者对术后形体的美观性要求也逐渐提高，保乳术逐渐代替乳房全切术表明过去的单纯解剖学模式已经无法满足人们的需求，已逐渐向社会-心理-生物学这类模式转变。此外，从人文主义出发，临床医师已将切除肿瘤后兼顾美观和功能作为新的挑战，通过改变手术切口的方式来缩短瘢痕长度，促进瘢痕愈合，改善瘢痕美观性已成为外科手术的发展新趋势。

国内外切除乳腺癌病灶的手术方式较多，目前尚无统一规范，环乳晕切口与放射状切口的应用相对广泛，这两种手术方式均可有效暴露手术视野，且操作相对简单。但放射状切口手术瘢痕较大，易导致乳房增生、塌陷，严重破坏乳房美观，无法满足乳腺癌患者审美要求，临床应用受限。环乳晕切口由Dufourmentel于1928年首创，现已成为乳腺手术切口的重要选择之一，在乳晕边缘做手术切口可利用乳晕处色素沉着掩盖瘢痕，加之乳晕区皮肤弹性好、皮肤张力较小，血供丰富，预后愈合相对较快且瘢痕平整，符合乳腺癌患者审美要求。国内近期研究结果显示，环乳晕切口可显著提升患者对手术效果的满意度。此外术中应注意规范操作，避免损伤乳头-乳晕复合体的感觉，影响术后哺乳功能。本研究结果显示，环乳晕切口组患者手术时间明显长于放射状切口组（

P

＜0.01）、术中出血量明显高于放射状切口组（

P

＜0.01），但其瘢痕长度明显小于放射状切口组（

P

＜0.01）、住院时间明显长于放射状切口组（

P

＜0.01），表明相较于放射状切口，环乳晕切口虽然操作难度较大，但术后瘢痕长度和住院时间均明显较短，手术效果相对较好。环乳晕切口组患者触觉和痛觉恢复时间均短于放射状切口组（

P

＜0.05），表明环乳晕切口对乳房组织神经损伤相对较小。术后1、3、6个月，环乳晕切口组患者VSS评分均低于放射状切口组（

P

＜0.05），表明环乳晕切口术后瘢痕愈合状况要明显优于放射状切口。环乳晕切口组患者并发症总发生率明显低于放射状切口组（

P

＜0.05），但两组患者复发情况比较无明显差异（

P

＞0.05），表明这两种切口方法均有一定的治疗效果，但环乳晕切口手术可有效降低术后并发症发生率，更有利于预后改善。环乳晕切口组患者治疗满意度为92.16%（47/51），明显高于放射状切口组的72.00%（36/50），差异有统计学意义（

χ

=7.004，

P

=0.008），表明环乳晕切口手术患者术后满意度较高，这与国内研究结果一致。

综上所述，相较于放射状切口环乳晕切口可显著缩短乳腺癌患者保乳术后瘢痕长度和住院时间，促进瘢痕愈合和神经功能恢复，减少术后并发症发生率，促进预后改善，提高患者满意度，可应 用于临床。