食管癌患者术后发生肺部感染的原因分析及护理对策研究

吴媛，潘露，程小珍

铜陵市第四人民医院手术室，安徽铜陵 244000

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，外科治疗是根治食管癌的有效手段[1]。但食管癌手术创伤大、术后并发症多，其中肺部感染是最常见的并发症之一。主要原因为术中分离食管及建立胸腔胃时对肺组织造成牵拉挤压，加上麻醉、术中失血等原因，导致肺功能受到巨大影响[2]。研究表明，肺部感染是影响食管癌患者术后康复、延长住院时间、增加患者病死率的主要原因之一[3]。该研究选取2013年1月—2019年12月在该院行食管癌开胸手术患者48例，对术前、术中相关因素进行回顾性分析，旨在通过建立围术期规范化呼吸道管理方法及有效护理措施，降低患者术后肺部感染的发生率，促进患者早期康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院行食管癌根治术的患者48例，排除标准：临床资料不全者；术前1个月有呼吸道感染史或接受过相关治疗者；术前血常规、血凝、血生化、大小便常规等有明显异常者。其中男28例，女20例；年龄47～77岁，平均（63.59±7.22）岁。21例患者有长期吸烟史，其余患者均否认吸烟史。病变部位在食管中段25例；食管中下段20例，食管下段3例。48例患者均为气管内插管全身麻醉，28例患者行左进胸食管癌根治术，19例患者经腹、右胸两切口行食管癌根治术；1例患者行左进胸结肠代食管吻合术。

1.2 方法

符合以下3项或3项以上即可诊断为肺部感染：①患者出现咳嗽、脓痰等呼吸道症状；②发热、体温≥38.0℃；③白细胞计数＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；④肺部听诊有湿啰音；⑤胸部X线显示肺部炎性浸润影；⑥痰细菌培养呈阳性。以回顾性方式收集48例患者的性别、年龄、吸烟史、术前诊断、合并基础疾病、手术方式、术中出血量、手术时间、住院时间等资料并进行单因素统计学分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

48例食管癌手术患者中，11例术后发生肺部感染，占22.92%，其中长期吸烟史、合并基础疾病、手术时间长是发生肺部感染的主要影响因素（P<0.05），见表1。

表1 食管癌术后肺部感染影响因素分析[n（%）]

3 讨论

食管癌患者因进行性吞咽困难常伴有贫血、消瘦、营养不良等，患者手术耐受性差，术后并发症发生率高。其中，肺部感染是最常见的并发症，严重影响患者的预后及肺功能[4]。食管癌患者术后并发肺部感染是多种因素引起的，该研究发现，术前有长期吸烟史、合并基础疾病、手术时间长是术后发生肺部感染的主要影响因素。护理人员应针对以上因素，制定食管癌患者围术期规范化护理流程，积极预防术后肺部感染的发生。

长期吸烟使中央性及外周性气管上皮磷化、肺泡及毛细血管结构和功能发生改变，患者呼吸道清除能力及肺功能下降，痰液多且黏稠[5]，术后呼吸系统、循环系统、神经系统等并发症显著增加[6]。在该研究中，48例患者中21例有长期吸烟史，其中9例术后发生肺部感染，肺部感染率42.9%。李晓欢[7]的报道，长期吸烟的食管癌患者术后发生肺部感染的概率可高达90%。针对具有长期吸烟史的患者，加强围术期呼吸道管理对预防肺部感染的发生至关重要，具体内容包括：①指导患者术前严格戒烟以及围术期的呼吸功能锻炼对预防肺部感染发生具有非常重要的意义。可制定食管癌患者呼吸功能锻炼护理路径表[8]，责任护士每日根据路径表内容指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽的交替训练。责任组长每日检查临床路径执行情况；护士长随机抽查路径执行效果。②术前3 d指导患者每日用生理盐水+庆大霉素漱口，同时给予雾化吸入，湿化气道、控制炎症、促进下呼吸道痰液排净，以预防术后呼吸系统并发症。术后常规雾化吸入，雾化吸入后给予患者叩背3 min，注意手掌呈空杯状，由外向内、自下而上叩击；也可利用多频振动治疗仪，使附着在患者气管表面的痰液松动；鼓励患者有效咳嗽、排痰，对咳痰无力者可用拇指和食指按压患者胸骨切迹上方，并同时横向滑动数次，以刺激患者气管，诱发咳嗽。③采用超前镇痛原则[9]充分镇痛，有利于缓解术后疼痛引起的限制性呼吸困难和咳痰无力，降低肺部感染发生率；术后常规使用镇痛泵，麻醉清醒后给予杜冷丁50 mg+异丙嗪25 mg间歇肌内注射，通过有效镇静镇痛，促进组织器官的修复，加速患者康复。④术后早期活动有利于增加肺通气量，促进痰液排出，对患者呼吸功能恢复、预防肺部感染具有重要意义。手术当天可指导家属帮助患者抬高臀部，活动四肢，术后第1天开始协助患者逐渐坐起、床上活动，尿管拔除后可逐渐过渡到床边活动。

该研究显示，48例患者中31例无基础疾病，术后发生肺部感染3例，感染发生率9.68%；17例患者合并有基础疾病，其中8例术后发生肺部感染，感染发生率达47.06%，合并基础疾病使患者术后肺部感染的发生率显著增加。在谢琴等[10]作者的报道中，合并COPD的患者，术后肺部感染发生率40.38%，而没有合并COPD的患者，术后肺部感染发生率仅20.68%；合并糖尿病的患者，术后肺部感染发生率45.00%，没有合并糖尿病的患者，术后肺部感染发生率仅20.82%；同样表明合并基础疾病是患者术后发生肺部感染的独立危险因素。中国是食管癌的高发地区，食管癌患者普遍年龄大[11]，基础疾病多，呼吸循环功能下降，且因肿瘤本身的消耗及进食困难，均存在不同程度的营养不良、低蛋白血症等[12]，术后容易并发感染、吻合口瘘、切口愈合不良等并发症。加强围术期的评估、监护及护理对预防肺部感染的发生具有非常积极的作用，具体措施如下：①手术室护士术前1 d到病房查阅病历，仔细评估患者病情，做好术前宣教和心理疏导。食管癌患者术前心理负担重，心理护理尤为重要[13]，有效的术前访视有利于缓解患者紧张情绪，提高手术质量，确保患者安全[14]。②对于营养不良、低蛋白血症、低肺功能患者术前适量补充肠内营养剂，术后尽早改为肠内营养，从空肠营养管输注肠内营养剂，并注意营养液的温度、浓度、速度等。肠内营养剂是一种很好的免疫调节剂，能够帮助患者清除体内毒性物质、维持肠道屏障和功能，改善患者营养状态，增加手术耐受性、预防术后肺部感染的发生[15]。③术后密切观察患者病情变化，持续低流量、低浓度给氧数天，维持血氧饱和度≥95%。注意保持呼吸道通畅，当血氧饱和度＜90%时要查找原因，判断是否为痰液阻塞或呼吸衰竭，必要时给予机械吸痰、高龄患者和肺功能不全患者可给予呼吸机辅助呼吸，以促进心肺功能恢复。④保持胸腔闭式引流通畅、掌握好拔管时机，可减轻患者疼痛，有利于患者咳嗽和呼吸，减少肺部感染和肺不张发生[16]。护士需妥善固定胸腔引流管，防止管道受压、堵塞、密切观察引流液的量、性状以及水柱波动情况。当胸腔引流量小于50 mL，无水柱波动，表示肺膨胀良好，此时应通知医生拔出胸腔引流管。

该研究发现，手术时间达到或超过3 h，术后肺部感染发生率40.00%；手术时间不足3 h，肺部感染发生率仅为10.71%，表明手术时间长也是术后发生肺部感染的主要影响因素。食管癌手术的麻醉方式常采用双腔插管单肺通气，手术中肺泡持续处于萎缩状态。毛承毅等[17]研究报道中也同样提到，较长时间胸部操作会使肺泡萎缩时间长、肺部牵拉、挤压受损严重，术后肺不张、肺部感染发生率显著增加。手术室护士术前需充分了解手术方式和手术医生的习惯，熟练掌握手术配合方法。充足的术前准备，默契的手术配合，对提高手术效率及缩短手术时间具有重要的意义[18]。因食管癌手术时间长、大面积胸腔的暴露以及术中大量冲洗液、静脉液体的输入、全身麻醉等因素，患者极易出现体温失衡。低体温会导致麻醉苏醒延迟、患者免疫功能下降、增加术后肺部感染的风险。巡回护士需密切观察患者病情变化，积极采取各种保温措施，维持患者体温恒定，预防术后并发症的发生，促进患者早期康复[19]。

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年有20余万人死于食管癌，我国每年死亡人数达15万人[20]。手术是食管癌主要的治疗方法，但术后并发肺部感染严重影响着手术效果和患者的预后。该研究回顾性收集患者的年龄、性别、吸烟史、术中出血、手术时间等基础资料，分析并确定引起患者肺部感染的主要影响因素，并针对这些影响因素制定出围术期呼吸道管理方法及护理措施，对临床护理工作具有一定的指导意义。 但研究纳入的样本量较少，研究条件有限，希望今后有机会能够进行大规模人群的深入研究，为该研究结果提供进一步数据支持。