放置曼月乐宫内节育器治疗子宫内膜息肉疗效分析

张伟东，陆淑娟，王丽萍，赵钧丽

吉林省四平市妇婴医院计划生育门诊，吉林四平 136000

妇科常见子宫内膜病变，多见于女性的育龄期、绝经期后，以阴道不规则出血、经量多、经期长为常见症状，月经紊乱、不孕等是其常见并发症，已严重影响患者生存质量[1]。 杨润乔等[2]表示，子宫内膜息肉治疗中，以宫腔镜子宫内膜息肉电切术、 曼月乐宫内节育器治疗为主。 其中宫腔镜子宫内膜息肉电切术为该病治疗“黄金标准”，息肉切除效果好，但患者术后易复发，而且具有潜在癌变风险。 因此，积极探究最佳疗法，对降低术后复发风险至关重要。 曼月乐宫内节育器，为新型宫内节育器，置入宫腔内后，可每日恒定释放左炔诺孕酮（20 μg），具有防控子宫内膜增生的效果。 范建美等[3]指出，于子宫内膜息肉切除术后，放置曼月乐宫内节育器，是一种安全可靠的治疗方式，能降低子宫内膜息肉复发率。基于此，该研究以2017 年1 月—2019 年12 月该院收治的136 例子宫内膜息肉患者为例，分别予以宫腔镜子宫内膜息肉电切术、 宫腔镜子宫内膜息肉电切术+曼月乐宫内节育器治疗，旨在探究曼月乐宫内节育器治疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院妇科收治的子宫内膜息肉患者136例，按随机数表法，分成对照组和观察组，每组68 例。对照组年龄最小 20 岁，最大 56 岁，平均（38.86±2.46）岁；子宫内膜息肉直径最短5 mm，最长14 mm，平均（9.38±1.59）mm；病灶性质：单发/多发=49/19。 观察组：年龄最小 22 岁，最大 55 岁，平均（38.19±2.53）岁；子宫内膜直径最短 5 mm， 最长 15 mm， 平均 （9.43±1.67）mm；病灶性质：单发/多发=52/16。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准： ①符合宫腔镜子宫内膜息肉电切术指征者； ②术后病理检查确诊者； ③研究符合医学伦理者；④经术前检查显示，血常规、阴道分泌物常规、宫颈细胞学、心电图检查均正常者；⑤签署知情同意书，有研究知情权者。 排除标准：①子宫内膜恶性病变和非典型增生者；②其他原因（子宫肌瘤、宫颈病变）阴道流血者；③近6 个月使用激素类药物者；④近6 个月无手术史者。

1.2 方法

对照组（宫腔镜子宫内膜息肉电切术）：①术前先行血常规、心电图、凝血功能等常规检查，手术禁忌证剔除。②手术：于经期后3~7 d 进行，即：麻醉：硬膜外麻醉，消毒患者外阴，并铺设无菌方巾，置入宫腔镜，探查宫腔。 经宫腔镜引导下， 逐一扩张宫颈 （顺着宫腔方向），扩张至容6 号吸管便可。 确定宫腔息肉位置、大小等情况，并用电切刀完全切除宫腔息肉，直至未闻及异物回声后，再次对整个宫腔内膜进行均匀诊刮。 值得注意的是：吸刮宫腔时，为预防子宫穿孔，应及时将切除组织及刮出物质送至病理科检验。

观察组（宫腔镜子宫内膜息肉电切术+曼月乐宫内节育器）： 宫腔镜子宫内膜息肉电切术疗法同对照组。曼月乐宫内节育器（国药准字H20120158），于术后5 d，将曼月乐宫内节育器经阴道置入宫腔内， 经超声确定位置后，于宫颈口2 cm 处剪断尾丝，每月定期复查观察曼月乐宫内节育器是否有移位情况。

两组患者均连续入院复查12 个月。

1.3 观察指标

对比两组疗效、子宫内膜厚度、雌孕激素指标、生活质量及复发率，以此判断放置曼月乐宫内节育器，治疗子宫内膜息肉疗效。

①疗效评定标准[4]，显效：患者白带异常、阴道不规则出血等症状消失，子宫内膜厚度、雌孕激素指标大幅度改善；有效：患者白带异常、阴道不规则出血等症状改善，子宫内膜厚度、雌孕激素指标水平明显改善；无效：临床症状无明显变化甚至加重。 总有效率为显效率和有效率之和。

②子宫内膜厚度：于治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月、治疗后12 个月经期后5 d，经阴道超声测量。

③雌孕激素指标：于治疗前、治疗后3 个月、治疗后6 个月、治疗后12 个月，取血清进行检测雌二醇、孕酮水平。

④生活质量：采用SF-36 量表进行评价，分为社会功能、心理健康、躯体功能及总体健康，分数高，表示生活质量高。

⑤复发率： 记录两组治疗后3 个月、 治疗后6 个月、治疗后12 个月内子宫息肉复发情况，复发率为治疗3 个月、治疗后6 个月、治疗后12 个月子宫息肉总复发情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

对照组显效 35 例（51.47%），有效 24 例（35.29%），无效 9 例（13.24%），总有效 59 例，总有效率为 86.76%（59/68）。 观察组显效 46 例 （67.65%）， 有效 20 例（29.41%），无效 2 例（2.94%），总有效 66 例，总有效率为 97.06%（66/68）。 观察组治疗效果高于对照组（97.06%>86.76%）， 差异有统计学意义 （χ2=4.847，P=0.028）。

2.2 两组患者子宫内膜厚度对比

治疗前，两组子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组子宫内膜厚度均降低，且治疗后3、6、12 个月， 观察组子宫内膜厚度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者子宫内膜厚度对比[（），mm]

表1 两组患者子宫内膜厚度对比[（），mm]

组别 治疗前 治疗后3 个月 治疗后6 个月 治疗后12 个月对照组（n=68）观察组（n=68）t 值P 值11.44±1.23 11.41±1.17 0.146 0.884 9.58±1.09 7.47±1.12 11.133<0.001 8.98±1.21 5.74±1.19 15.743<0.001 7.32±1.26 4.89±1.18 11.608<0.001

2.3 两组患者雌孕激素指标对比

治疗前，两组雌孕激素指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组雌孕激素水平均明显提高，且治疗后3、6、12 个月，观察组雌孕激素指标水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者雌孕激素指标对比（）

表2 两组患者雌孕激素指标对比（）

指标雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）组别对照组（n=68）观察组（n=68）t 值P 值对照组（n=68）观察组（n=68）t 值P 值治疗前 治疗后3 个月62.34±5.21 62.48±5.32 0.155 0.877 31.57±2.85 31.64±2.93 0.141 0.888 68.43±5.43 79.31±5.54 11.556<0.001 33.41±2.34 35.12±2.56 4.066<0.001治疗后6 个月 治疗后12 个月74.86±5.93 85.27±5.58 10.543<0.001 34.30±2.14 37.89±2.54 8.913<0.001 84.68±5.75 95.83±5.56 11.495<0.001 37.46±2.67 42.19±4.32 7.680<0.001

2.4 两组患者生活质量对比

观察组生活质量评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者生活质量对比[（），分]

表3 两组患者生活质量对比[（），分]

组别 躯体功能 心理健康 社会功能 总的健康状况对照组（n=68）观察组（n=68）t 值P 值77.64±5.62 85.73±5.83 8.238<0.001 72.81±5.69 82.89±10.93 6.746<0.001 50.13±5.83 65.98±9.34 11.871<0.001 60.34±10.23 71.49±7.28 7.323<0.001

2.5 两组患者疾病复发率对比

对照组治疗后3 个月复发4 例（5.88%），治疗后6个月复发 4 例 （5.88%） 例， 治疗后 12 个月复发 2 例（2.95%）， 共有 10 例患者复发， 复发率为 14.71%（10/68）；观察组治疗后 3 个月复发 1 例（1.47%）、治疗后 6个月复发 1 例 （1.47%）、 治疗后 12 个月复发 1 例（1.47%），共有 3 例患者复发，复发率为 4.41%（3/68）。观察组疾病复发率低于对照组（4.41%<14.71%），差异有统计学意义（χ2=4.168，P=0.041）。

3 讨论

子宫内膜息肉为妇科常见病，多见于育龄期、绝经后女性，病情较为顽固，具有长病程、高复发的特点，临床表现为腹痛、白带异常、子宫不规则出血等症状，容易引起女性月经不调甚至不孕等情况发生， 严重影响患者身心健康，尤其是育龄期女性。 目前，临床尚未阐明子宫内膜息肉的致病机制，但主要与年龄、肥胖、慢性病（糖尿病、高血压）、慢性妇科炎症等因素相关。 另外，多次分娩或引产、产后感染等也会诱发子宫内膜息肉，息肉可见于任何部位，其中绝经后患者恶性病变概率高，影响患者的身心健康。

临床上， 子宫内膜息肉的传统疗法主要有诊断性刮宫术、药物治疗及子宫切除术治疗等，但治疗期间无法直接观察病灶情况， 较难完整切除息肉， 故疗效不佳，可能会影响患者的生育功能。 近年来，随着医学的进步， 宫腔镜子宫内膜息肉电切术广泛应用， 具有微创、症状改善程度好、病灶去除彻底等优势，虽具有较好的成效，能够有效切除息肉，但成效仅为短期疗效，病因清除不彻底，部分患者易出现复发，复发率较高，复发后癌变概率高。 临床中，常辅以孕激素。 但存在较多并发症，患者依从性较差。 因此，为提高临床疗效，降低疾病复病率， 有关宫腔镜子宫内膜息肉电切术与其他治疗方式联用的相关研究， 受到了诸多学者及患者的青睐。 有研究指出，宫腔镜子宫内膜息肉电切术后，子宫内膜息肉疾病复发与内分泌失衡相关， 而内分泌紊乱的出现与机体内含雌孕激素水平不足相关[5]。 因此，临床可通过外源性补充雌孕激素方式，纠正患者机体内分泌紊乱状态，降低疾病复发率。 曾有研究报道，子宫内膜息肉可利用短效避孕药（米非司酮）降低复发率， 但因患者需要长期用药， 需要患者有较高的依从性，且存在一定程度不良反应，多数患者较难接受，极大程度上影响了口服短效避孕药的临床应用， 对预防复发较为不利[6]。

近年来， 子宫内膜术后广泛开展曼月乐宫内节育器治疗， 曼月乐宫内节育器属新型避孕药具， 被称为“左炔诺孕酮宫内缓释系统”。 曼月乐宫内节育器是一种左炔诺孕酮宫内节育器， 是在左炔诺孕酮直接释放于宫腔内。 起初，左炔诺孕酮日释放量为20 μg，随着时间增加，5 年后左炔诺孕酮日释放量降低至10 μg。 同时，曼月乐宫内节育器，抑制子宫内膜增殖，使腺体萎缩，且曼月乐宫内节育器防治后，能短时间内，降低患者子宫内膜厚度，减少经量，减轻患者的不适感[7-8]。 该次研究中，分别对对照组、观察组患者开展宫腔镜子宫内膜息肉电切术、宫腔镜子宫内膜息肉电切术+曼月乐宫内节育器，得出：观察组治疗总有效率（97.06%）高于对照组（86.76%）（P＜0.05）。说明与宫腔镜子宫内膜息肉电切术相比， 加以曼月乐宫内节育器患者的治疗总有效率更高。 提示曼月乐宫内节育器的主要成分是左炔诺孕酮，具有抑制激素波动和延缓息肉生长的效果，可有效抑制雌二醇受体（子宫内膜），提高雌甾二醇的敏感阈值，并且还能均衡左炔诺孕酮释放量，有效药物成分直达宫腔，使宫腔内药物浓度较高，最终提高治疗效果[9-10]。观察组不同时间段子宫内膜厚度低于对照组（P＜0.05）。说明与宫腔镜子宫内膜息肉电切术相比，加以曼月乐宫内节育器治疗子宫内膜增生抑制效果好。 提示曼月乐宫内节育器能够阻滞合成雌激素受体， 降低子宫内膜对雌二醇敏感性，进而阻碍子宫内膜的增生[11-12]。观察组雌孕激素水平高于对照组（P<0.05），说明于子宫内膜息肉患者放置曼月乐宫内节育器治疗，效果确切，能阻止雌激素受体表达，雌孕激素水平改善确切。 观察组疾病复发率4.41%优于对照组14.71%（P＜0.05）。 提示：放置曼月乐宫内节育器后，短时间内，左炔诺孕酮浓度达峰值，随后左炔诺孕酮水平降低，但通常在一段时间内其水平较为稳定。 宫腔内左炔诺孕酮水平较高时，能萎缩腺体，减轻黏膜厚度，显著降低疾病的复发率[13]。 而另一方面，左炔诺孕酮存在对子宫内膜的保护作用，使其转化为分泌期。 放置曼月乐宫内节育器主要在宫腔内释放的左炔诺孕酮， 仅有少量左炔诺孕酮进入血液循环（仅为宫腔1‰），几乎可以忽视[14-15]。 因此，曼月乐宫内节育器并不会对患者的血脂代谢、 卵巢功能造成影响。 曼月乐宫内节育器有效期是5 年，规避患者每日按时用药的操作， 可见曼月乐宫内节育器具有较确切的治疗依从性和耐受性[16-17]。

但是在宫腔镜子宫内膜息肉电切术后， 放置曼月乐宫内节育器可能会引发宫内不规则出血现象， 导致患者出现内分泌紊乱，其原因是因为：宫腔镜子宫内膜息肉电切术后应用曼月乐宫内节育器治疗后， 宫腔内易出现假蜕膜化细胞，从而破坏血管的完整性[18-19]。 因此，在临床治疗中，应高度关注患者并发症发生情况，可适当延长研究时间，进而得到更具有普遍性结果；亦可纳入更多患者例数， 对近期并发症及远期疗效加以评估。 在临床使用期间，应尝试左炔诺孕酮的释放浓度进行调整， 以便根据患者实际病情， 合理调整治疗方案，最终获取满意成效[20-21]。 学者王艳[22]于类似研究中，以宫腔手术作对照， 观察组+曼月乐宫内节育器治疗，得出：观察组子宫内膜厚度为（4.38±1.46）mm，低于对照组 （8.14±1.93）mm， 疾病复发率 5.26%低于对照组21.05%（P＜0.05），与该次研究结果大致相同，进一步证实曼月乐宫内节育器在子宫内膜息肉治疗中的重要价值。。

综上所述， 子宫内膜息肉患者放置曼月乐宫内节育器，效果明确，可有效抑制子宫内膜增生，调节患者雌孕激素水平，减少疾病复发率，是一种安全可靠的治疗方式，值得临床推广和使用。