颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素分析

温铖彩，陈源锋，陈小鑫，陈养川

福建省龙岩市第二医院神经外科，福建龙岩 364000

颅内动脉瘤是指大脑内部外形酷似葡萄的瘤状动脉壁，是由于动脉血管局部异常膨胀所致，属神经外科常见的脑血管疾病[1-2]，并不是肿瘤。 颅内动脉瘤患病率较高，病因复杂，发病机制暂未明确，由多种因素互相作用影响导致，多发于40~65 岁人群，患病率高且容易发生动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血[3-5]。 若不及时体检和进一步使用CTA、DSA 或MRA 检查诊断[6-7]，则该病极不易被发现且致残率和病死率高[8-9]，并常伴有不同程度的后遗症，预后效果不甚理想。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血对患者的身体健康具有巨大的打击[10]，不仅需要承受沉重的经济负担， 还严重降低患者身体机能，大大提高伤残、死亡风险，降低预后水平[11]。因此，明确颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素和发病机理，为临床治疗颅内动脉瘤提供科学合理、可行性强的理论依据显得尤为重要。 现方便选取该院2016年1 月—2019 年12 月收治的138 例颅内动脉瘤患者为研究对象， 分析颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准， 方便选取该院收治的颅内动脉瘤患者138 例，其中男88 例，女50 例；年龄在17~89 岁，平均年龄为（57.63±8.49）岁；病程 1~28 年，平均病程为（15.31±5.24)年。 一以蛛网膜下腔破裂出血患者75 例为观察组，未破裂患者63 例为对照组，进行危险因素分析。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： ①经CTA 或DSA 或MRA 检查诊断为颅内动脉瘤。②患者及其家属签字同意参与研究。该研究经医院伦理委员会批准。

排除标准： ①精神或意识障碍且家属无法提供个人病史。 ②患有其他严重疾病。

1.3 方法

①运用CTA 或DSA 或MRA 检查诊断患者， 均确诊为颅内动脉瘤。 CTA 检查设备为西门子SOMATOM Sensation 64 排螺旋CT 机， 自主动脉弓层面至颅顶行薄层立体容积扫描， 经肘前静脉注入非离子型造影剂100~120 mL， 注射速度为 4 mL/s，20~25 s 内采集完原始数据后，应用工作站通过多平面重建、遮盖容积重建及最大密度投影技术对患者扫描图像进行重建分析。DSA 检查设备为西门子Siemens AXIOM Artis DTA 数字减影机，经股动脉穿刺注入碘帕醇150 mL，行常规正侧位脑血管造影， 应用DSA 后期工作站通过容积重建及最大密度投影技术对患者扫描图像进行重建分析。MRA 检查设备为西门子 Magnetom Vision 1.5T 超导MR 机，扫描序列TSE 或SE，行三维时间飞跃法血管造影扫描，将原始数据导入工作站，通过容积重建及最大密度投影技术对患者扫描图像进行重建分析。

②该院神经外科医生和专家经系统研究、 科学论证， 制定科学合理有效的可能诱发颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素表。

③在患者确诊颅内动脉瘤并征得其及家属同意后，对照危险因素表进行记录患者信息，将患者详细资料登记造册。

④将患者以颅内动脉瘤是否破裂出血分为两组，比较两组危险因素表的观察指标分析颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素。

1.4 观察指标

以危险因素表，包含性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、高血脂史、糖尿病史、冠心病史、脑动脉硬化及动脉瘤位置、大小、性质为观察指标。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较采用 χ2检验，并运用 Logistic回归分析进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颅内动脉瘤自身影响破裂出血的危险因素比较

两组患者动脉瘤大小组间比较，患者动脉瘤越大，破裂出血的风险性越大差异有统计学意义 （P＜0.0.5）。见表1。

表1 两组患者颅内动脉瘤自身影响破裂出血的危险因素比较[n（%）]

2.2 两组可能影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素比较

患者的吸烟史、 饮酒史是动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素（P＜0.05）。 见表 2

表2 两组可能影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素比较[n（%）]

2.3 多因素 Logistic 回归分析

因变量：颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血。 自变量： 表1 和表2 中差异有统计学意义的变量。 吸烟史（以不吸烟为对照）、饮酒史（以不饮酒为对照）、动脉瘤大小（以小型动脉瘤为对照），经Logistic 回归分析，吸烟史、饮酒史、动脉瘤大小均是影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的独立危险因素。 见表3。

表3 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血危险因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

颅内动脉瘤是神经外科常见的脑血管疾病， 患者容易发生蛛网膜下腔破裂出血，致残率、病死率高，严重制约患者身体机能，影响患者对美好生活的追求。 经济社会的发展使得人们更加重视健康和保养[12-13]，对颅内动脉瘤等发病率高、 严重影响身体机能类疾病的关注度也越来越高[14-16]，体检项目及技术越来越科学、先进，因此颅内动脉瘤患者可在蛛网膜下腔破裂出血前通过体检检测可能并经CTA 或DSA 或MRA 检查进一步确诊， 使得越来越多的患者可以在动脉瘤早期接受优质的治疗，进一步减少动脉瘤预后不良。 临床常用血管内弹簧圈栓塞术或开颅夹闭术进行治疗颅内动脉瘤[17-19]，但术后患者仍存在破裂出血的可能且风险性较高[20-21]。因此， 当前急需弄清颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素，为医生、专家医疗决策提供实例参考和理论依据。

该研究以该院神经外科医生和专家制定可能诱发颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素表为观察指标，对138 例颅内动脉瘤患者进行对照研究，分析对比两组危险因素，结果显示：吸烟史（以不吸烟为对照，OR=2.073）、饮酒史（以不饮酒为对照，OR=2.344）、动脉瘤大小（以小型动脉瘤为对照，中型、大型、巨型动脉瘤 OR=2.939、10.816、11.370）， 都是颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的独立危险因素。 长期吸烟患者血管稳定性和完整性差， 血管脆性增加，α-1 抗胰蛋白酶等蛋白酶抑制剂水平不足， 均会导致其颅内动脉壁功能退化，将诱发患者颅内动脉瘤的形成，并提高颅内动脉瘤破裂的风险。 同时吸烟还会诱导机体炎症反应，细胞外基质降解水平提高，影响颅内动脉瘤的稳定。 一项亚太研究报告也显示有吸烟史人群颅内动脉瘤发生率是无吸烟史人群的2.4 倍，同时有吸烟史人群发生颅内动脉瘤破裂的风险也明显高于无吸烟史人群。 长期饮酒会导致颅内动脉瘤破裂的风险明显提高， 且饮酒量越大，颅内动脉瘤破裂风险越高，每周摄入乙醇量超过300 g 时颅内动脉瘤破裂风险将显著提高。 且有研究指出饮酒后24 h 内发生颅内动脉瘤破裂的风险最高。 目前学界认为饮酒对颅内动脉瘤稳定性的影响在于乙醇的摄入造成机体血压波动、 血流动力学稳定性改变及凝血功能异常，最终导致颅内动脉瘤破裂。 李不言等[10]研究显示，女性（以男性为对照，OR=2.16）、吸烟或饮酒（以既不吸烟、不饮酒为对照，OR=1.87）。 该研究与其比较，女性非独立危险因素，吸烟史、饮酒史结果一致但OR 值稍大，其原因可能是研究对象偏少、研究结果有偏差。 根据其他研究结果新增动脉瘤大小为危险因素，动脉瘤越大，其瘤状动脉壁膨得更大更薄，越容易发生破裂出血。 一项针对未破裂的颅内动脉瘤患者长期随访观察发现[22-23]，大型动脉瘤患者5 年、10 年破裂率分别为33.5%、55.9%，而小型动脉瘤患者这一结果分别为4.5%、13.9%，因此小型动脉瘤可采取保守治疗，这部分患者动脉瘤破裂风险小， 介入治疗或外科手术等预防性治疗同样存在一定的致死、致残风险，但对于瘤体直径临界值的标准尚未形成统一认识，仍需进一步研究。接下来，将增加研究数据、新增危险因素指标，继续研究颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的危险因素。

该研究表明， 颅内动脉瘤患者诱发蛛网膜下腔破裂出血是由多项危险因素相互作用所致， 是各方面综合影响的结果，其发病机理尚不明确，因此医院和患者在率内动脉瘤诊疗过程中要重视危险因素的相互作用，减少不利因素的影响，提高预后。 同时，患者应该高度重视体检的重要性，定期开展体检，一旦发现疑似动脉瘤就尽快到正规医院进行CTA 或DSA 或MRA 检查确诊，抓住治疗最好的时机，尽可能在颅内动脉瘤破裂前确诊，尽早接受正规治疗，可有效提高诊疗效率及质量，减少动脉瘤破裂出血、术后影响及预后不良等。在生活中要注重改变生活不良习惯（如吸烟饮酒），调整心态、保持乐观积极向上，增强医患配合，可有效减少动脉瘤破裂出血、防止病情加速恶化，有效提高诊疗效果。

综上所述， 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔破裂出血的病因复杂，其病理尚不明确，通常是由多种危险因素混合、互相作用影响所致。 颅内动脉瘤患者蛛网膜下腔破裂出血的致死、致残率高，预后水平差，因此临床要重视患者吸烟史、饮酒史、动脉瘤大小等危险因素，通过提高预防意识、 改变生活方式等措施减少危险因素的作用，缓解病情，可有效降低患者动脉瘤破裂出血风险及改善预后。