CD62P、CD63、平均血小板体积与动静脉内瘘血栓形成的关系研究

钟小燕，杨枫，钟晓容，王明哲

福建医科大学附属福州市第一医院肾内科，福建福州 350009

目前自体动静脉内瘘是终末期慢性肾脏病患者临床治疗时的首选血管通路，称为透析患者的“生命线”，与其他类型的血管通路相比，具有反复穿刺、可自行愈合、减少感染、并发症少、且使用寿命长等优点[1]，血栓形成是动静脉内瘘失败的主要原因， 其发生率约为14%～36%[2]。 如何保护自体动静脉内瘘的通畅，是临床非常关心的问题。 透析通路的功能状态对血液透析患者透析效果及生存质量有重要的影响， 但由于终末期慢性肾脏病患者多伴有严重贫血、 心功能不全和血压不稳等情况及操作和管理不当等因素， 易造成动静脉堵塞。 在临床中，反复穿刺内瘘一个区域易造成患者血小板凝聚，局部纤维组织增生，进一步影响血流量，这也是导致患者出现内瘘血栓的重要因素之一[3-4]。 该文随机选取于该院 2017 年3 月—2019 年2 月接受血液透析的50 例患者及10 名健康志愿者作为研究对象，旨在探讨动静脉内瘘堵塞的影响因素及预测指标。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取于该院接受血液透析的患者50 例及10名健康志愿者作为研究对象。 A 组（健康志愿者）男 5名、女 5 名；平均年龄 （39.3±6.31） 岁。 50 例终末期脏病患者中 B 组 25 例，男 15 例、女 10 例；年龄（52.90±11.40） 岁；疾病类型中，糖尿病肾病6 例、慢性肾炎9例、高血压性肾动脉硬化4 例、狼疮肾1 例、梗阻性肾病 3 例、未知原因 2 例。 C 组 25 例，男 14 例、女 11 例；年龄（64.35±12.52） 岁；疾病类型中，糖尿病肾病 8 例、慢性肾炎7 例、 高血压性肾动脉硬化6 例、 狼疮肾1例、梗阻性肾病1 例、未知原因2 例。 所有患者维持血透3 次/周，并排除恶性肿瘤、急性心衰竭、肝病等症。 参考相关研究对血管通路存活时间短的定义[5]，血管通路堵塞组（C 组）纳入标准：自体动静脉内瘘存活（ArF）< 2年者， 移植聚四氟乙烯 （PTFE） 血管通路存活时间<1年，且伴血管通路重建者。 动静脉内瘘通畅纳入标准：只建立过一次血管通路且存活时间>3 年者。 该次研究在该院伦理委员会批准下开展， 所有患者自愿参与且对研究知情同意

1.2 方法

抽取各组研究对象2 mL 血液样本各两份，其中一份用于检测血小板活化水平， 另一份则用于检测血小板平均体积( MPV)。 第1 份血样用于检测MPV，样本置于含抗凝剂的紫管中， 采用全自动的血液分析仪进行检测。 第2 份血样用于测定血小板活化指标，需置于含0.1 mL 3.8%柠檬酸钠的无菌标准塑料试管中， 在1 h内完成样品制备工作。 该研究采用美国 Beckman Coulter Gen S 全自动血液分析仪; 枸橼酸钠抗凝管 800 r/ min 后离心 5 min，吸取 20 μl 富含血小板血浆，加等量1%多聚甲醛，20 min 后离心 (1 500 r/min， 5 min) ，弃上清液，用 pH=7.4 PBS 洗两遍，调整血小板数300 ×109/L， 4℃保存作 CD62P、CD63 测定 用， 采用美国FAC－SCalibur 流式细胞仪检测 CD62P、CD63 阳性细胞百分比。

1.3 观察指标

观察和比较 A 组、B 组、C 组的 CD62P、CD63 阳性细胞百分率和MPV，并对比B 组和C 组患者在年龄、男性、女性、非糖尿病、糖尿病等不同情况的CD62P、CD63阳性细胞百分率和MPV。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），组间差异比较进行t 检验，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组研究对象各项指标比较

C 组的活化血小板百分率明显高于 A 组和 B 组，B 组的 CD62P 阳性血小板百分率和MPV 值明显高于A 组，但 CD63 阳性血小板百分率略高于 A 组，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 1。

表1 3 组研究对象的各项指标比较（）

表1 3 组研究对象的各项指标比较（）

组别CD62P(%)CD63(%) MPV(fl)A 组（n=10）B 组（n=25）C 组（n=25）1.26±0.81 2.63±1.23 4.56±2.36 0.83±0.45 1.23±0.65 1.89±1.39 8.72±1.64 11.76±1.45 14.87±1.94

2.2 B 组和C 组患者不同项目间各项指标比较

C 组显示出较高程度的血小板活化，C 组 CD62P阳性血小板百分率明显高于组 B， 差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组间 CD63 阳性血小板百分率差异无统计学意义（P>0.05）。 将 C 组分成糖尿病和非糖尿病患者进行比较，结果显示糖尿病组的 CD62P 阳性血小板百分率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而CD63阳性血小板百分率有升高， 但差异无统计学意义 （P>0.05）。 见表 2。

表2 B 组和C 组患者不同项目间各项指标比较（）

表2 B 组和C 组患者不同项目间各项指标比较（）

注：*P>0.05, **P＜0.05

项目40～60 岁男性女性糖尿病非糖尿病组别B 组（n=10）C 组（n=7）B 组（n=15）C 组（n=14）B 组（n=10）C 组（n=11）B 组（n=6）C 组（n=8）B 组（n=19）C 组（n=17）CD62P(%)CD63(%) MPV(fl)2.59±1.26（4.58±1.98）**2.62±1.15（4.55±1.67）**2.57±1.34（4.52±1.76）**2.52±1.42（4.63±1.90）**2.52±1.26（4.53±1.78）**1.24±0.76（1.67±1.31）*1.26±0.82（1.64±1.26）*1.31±0.69（1.65±1.12）*1.28±0.63（1.62±1.35）*1.25±0.72（1.66±1.27）*10.96±1.55（14.55±1.78）**10.67±1.24（14.64±1.56）**10.93±1.54（14.79±1.73）**10.89±1.79（14.50±1.64）**10.96±1.55（14.60±1.96）*

3 讨论

近年来， 血液透析患者血管通路失功发病率随血透患者的数量逐年增加而随之增加。 血液透析患者动静脉内瘘失功主要因内瘘血栓形成所致[6]。 终末期肾脏病患者机体处于微炎症状态， 微炎性介质可破坏内皮细胞， 影响内膜的修复， 最终内膜增殖而引起血栓形成。 在动静脉瘘的晚期血栓形成通常基于内膜增生和血管狭窄，并伴有低血压、高凝性等血液动力学变化，从而导致血栓形成。 血小板在血栓形成中起重要作用。血小板血栓是由血小板粘附， 聚集和释放等关键环节形成[7]。 血小板膜糖蛋白在此过程中起关键作用。

MPV 是临床用于衡量血小板功能及其活性关键指标， 血小板所释放的微小活性颗粒如P－选择素、 血栓A2 等，是造成血栓的主要原因。有研究证实，MPV 在冠心病的发生发展过程中起着重要作用。 血小板表面存的受体与相应配体结合后，血小板即被激活[8-10]。 CD62P主要存在于静态血小板a 颗粒膜上，是血小板活化的特征性标志物，作为血小板颗粒中最丰富的成分，通过血液透析激活，开放管道系统，使质膜融合，导致CD62P分子大量释放[11-12]。CD62P，也称为P-选择素，不仅是血小板活化的特征性分子标记， 在血栓形成中也起重要作用。 在终末期肾脏疾病患者中，CD62P 的表达增加与炎症反应及高凝状态密切相关[13]。 吴薇薇[14]研究表示CD62P 是一种炎症标志物， 能反映机体介导内皮细胞表面白细胞的粘附和活化情况， 当机体介导白细胞活化，刺激免疫系统，提高炎症介质表达水平，进而诱导炎症细胞向血栓形成部位移动， 最终形成纤维蛋白沉积。 有鉴于此，CD62P 的增加可以用作监测和评估血栓形成前状态的有效指标。 CD63 也被称为溶酶体颗粒膜糖蛋白，表达于血小板表面，血小板溶酶体需要在更强刺激(如高浓度凝血酶或胶原)的诱导下方可与血小板膜缓慢融合并释放其内容物。 因此， 相比于CD62P，CD63 对检测血小板活化情况的敏感性较高。 若检测到血小板质膜上的CD63， 则认为血小板是高度活化的。CD62P 和CD63 被检测到在活化的血小板膜中可持续表达。 因此，两种方法的同时检测可以用作体内血小板活化的敏感指标。

该文研究发现，B 组和 C 组的 MPV 值分别为（11.76±1.45）、（14.87±1.94）fl， 均高于 A 组的 （8.72±1.64）fl，提示维持血液透析患者的血小板活化程度高于正常人。 该研究与陈银伟等[15]研究结果具有相似性，其研究中血栓组的 MPV 值为（9.14±1.49）fl，高于非血栓组患者的（8.03±1.35）fl（P＜0.05），这说明血小板体积可作为血管血栓形成的重要预测因子， 也是促进血管形成的危险因素； A 组活化血小板百分率低于B 组和C组。 这提示血液透析患者动静脉瘘闭塞与血小板活化增强密切相关。 众所周知，动静脉瘘的损害因素包括：①术中内膜损伤；②反复穿刺引起的血管损伤；③由于动脉压和涡流在吻合部位反复受到影响而引起的血管损伤，继而导致内皮细胞的完整性和功能受到损伤，血管中皮下膜的暴露可使血小板粘附于ADP、 内皮素和凝血酶等血液中的可溶性诱导物，激活血小板活性[16-17]。这样不仅完成血栓形成的过程， 还活化血小板CD62P和CD63 的过表达，可介导炎性细胞粘附，参与内皮细胞损伤，进一步活化血小板，更有利于血栓形成[18-19]。

以往研究显示， 动脉粥样硬化的发生率和严重程度与年龄相关， 故年龄是血透患者血管通路堵塞的危险因素之一[20-21]。 女性患者的血管较细，临床显示女性血透病的自身动静脉内瘘的失败率似乎更高[22]，而糖尿病患者的自身动静脉内瘘的成功率更低。 为了明确血透患者动静脉内瘘堵塞的血小板活化增强是否受年龄、性别、有无糖尿病的影响，该文将 B 组和 C 组进行年龄、性别及糖尿病匹配，结果发现B 组和C 组的血小板活化指标在年龄、 性别及是否糖尿病表达差异有统计学意义（P＜0.05），提示血透患者动静脉内瘘堵塞与血小板活性增强密切相关，与Chuang 等[23]的结论一致。

综上所述， 在自身动静脉内瘘堵塞者的血液透析患者中，血小板活化显著增强不受年龄、性别和有无糖尿病影响的独立危险因素。 这提示高水平血小板活化可能是血液透析患者AVF 闭塞的预测值。鉴于此，临床上为了提高维持透析患者AVF 的存活率， 可以考虑采用适当的抗血小板药物，如氯比格雷，阿司匹林等药物进行干预，当然这需要进一步的研究。