简帛医书伤寒病及治疗方药源流探析

周祖亮,方懿林

(1.广西中医药大学基础医学院,广西 南宁 530200；2.广西中医药大学图书馆,广西 南宁 530200)

自古以来,伤寒就是一种常见病和多发病。在传世医学文献中,《黄帝内经》已有伤寒病的相关论述，《素问·热论》：“今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死”[1]404,并系统阐述了伤寒病理论，但是记录治疗伤寒病方药的现存最早的传世文献是东汉张仲景的《伤寒杂病论》。然而自20世纪初以来,在我国西北地区出土的敦煌汉简、居延汉简(包括居延新简)、肩水金关汉简、武威汉代医简(以下或简称“武威医简”)等汉代简牍文献中,已有多例伤寒病及其治疗方药的记载。这些文献长期埋藏于地下,没有经过后人改动与增删,真实地保存了古代文献的原貌,为我们了解当时伤寒病的具体症状及其治疗方药提供了原始材料。孙其斌、张延昌等曾对敦煌汉简、居延汉简、武威医简的疾病与医方简牍集中论述,并讨论了其与《伤寒杂病论》的关系[2-4],但其研究范围并不仅限于伤寒病。为了让学界更全面地了解简帛医学文献中的伤寒病与相关方药概貌,我们将已整理刊布的出土简牍文献中与伤寒病有关的条文、医方罗列出来,并结合《黄帝内经》《伤寒杂病论》等传世医学文献相关内容进行分析,以探讨伤寒病及其治疗方药的源流。

1 记载伤寒病信息的简牍条文

秦汉时期的西北地区是边防要塞,当时驻防部队留下了数量众多的简牍文献,其中就有不少医药资料，另外还有个人抄录的医学著作。在已整理公布的简帛医学文献中,记载伤寒病的医学条文均见于西北汉简,分别是敦煌汉简、居延汉简、肩水金关汉简等文献。这些简牍条文主要有以下三种情况。

1.1 仅存伤寒名称的简牍

因简牍残损,部分医学简牍仅残存伤寒名称。简文如下:

(3)第丗(卅)一队卒王章,以四月一日病苦伤寒;第一隧(队)卒孟庆,以四月五日病苦伤寒(居延汉简4.4A简)。

例(1)(2)仅存伤寒病名称,从例(1)开头的“治”推测,该简可能是一则治疗伤寒病的医方。例(3)详细记录了当时驻防烽燧官兵患病情况,士卒王章、孟庆两人都患伤寒病。

1.2 伤寒与其他疾病共见的简牍

部分医学简牍保存数种疾病名称,其中包含了伤寒病。

以上简牍所记疾病信息,除了伤寒外,还附有其他相关疾病或症状,包括“头痛、烦懑、四节不举、心腹支满、不能饮食”。“四节不举”或称为“四肢不举”,指四肢疲软不能抬举,丧失正常活动功能。“心腹支满”指胸腹部撑胀满闷。这些简牍所列疾病均以“伤寒”开头,应该属于原发性疾病,而后面几种很可能是由伤寒引起的继发性疾病或症状,说明当时对伤寒病已有本质性认识。

1.3 记载伤寒病数日的简牍

部分医学简牍已涉及伤寒病的患病时间长短。

根据简牍现存信息,例(9)应是一则治疗“伤寒满三日”并且已转变为其他疾病的医方;例(10)从“病伤寒”并“病积五日”的描述看,说明伤寒已满五日。这两例已涉及伤寒病的传变问题,且与传世医书中的伤寒病理论相关联。

上述10则伤寒简牍条文均出自西北汉简,说明伤寒是我国古代西北地区的常见病与多发病,而且人们普遍对这种疾病有所认识。

2 治疗伤寒病的简牍医方

伤寒病作为我国西北地区的常见病,给民众身体健康、生命安全造成严重伤害。同时简牍文献表明,秦汉时期已出现了治疗伤寒病的医方,并广泛应用于临床治疗实践。

2.1 伤寒简牍医方

治疗伤寒病的简牍医方分别见于居延汉简、敦煌汉简、武威医简,现存4首内容比较完整的医方。

(11)伤寒四物:乌喙十分,术十分,细辛六分,桂四分,以温汤饮一刀刲(圭),日三,夜再,行解,不出汗(居延汉简89:20简)。

本则医方标明“伤寒四物”,说明是专门治疗伤寒病的处方。四种药物乌喙、术、细辛、桂,都属于热性药。“乌喙”即乌头,又名草乌,它与附子是同株所生,但是两者的药用功效又有所区别。“术”指白术。“术”见于《神农本草经》,秦汉时期对于“术”尚无白术、苍术之分[5]。宋人亦指出,“凡古方云术者,乃白术也”[6]。“桂”指桂皮(肉桂)或桂枝[7]；“刀圭”是古代容量单位,表示剂量；“行解”指排解大小便[8]。本则医方取四味药物,用温热水饮服,就能排泄大小便而不会出汗,因此它是通过温阳(温法)、排解两便(下法)而不发汗(汗法)的方法治疗伤寒病。

本则医方虽有残缺,但主要内容基本完整。通过医方名称,可知该则医方治疗的疾病较多,包括咳嗽上气、胸痹、身体痿痹、泄泻、心腹鼓胀、伤寒,其中既有外感疾病,又有内伤疾病。不同疾病使用相同药物治疗,体现了“异病同治”的辨证论治思想。实际上,由寒邪内侵(即伤寒)也能够引起咳嗽上气、胸痹、身体痿痹、泄泻、心腹鼓胀等病症。本则医方通过紫菀、菖蒲、细辛、姜、桂、蜀椒、乌头(重用)等辛温散寒之品,并配以补气之药人参,治疗多种疾病。

(13)治伤寒遂〈逐〉风方:付(附)子三分,蜀椒三分,泽舄(泻)五分,乌喙三分,细辛五分,(术)五分,凡五〈六〉物,皆冶,合,方寸匕酒饮,日三饮(武威汉代医简6-7简)。

(14)治鲁氏青行解解腹方:麻黄丗(卅)分,大黄十五分,厚朴、石膏、苦参各六分,乌喙、付(附)子各二分,凡七物,皆并冶,合和,以方寸匕一饮之,良甚,皆[愈]。伤寒逐风(武威汉代医简42-43简)。

上述两则医方出自武威医简,并均有“伤寒逐风”的主治描述。“伤寒逐风”是指通过祛风散寒解表以治疗伤寒病。例(13)通过附子、蜀椒、乌头、细辛、白术五味辛温发汗药物,配以利水渗湿药泽泻,再用酒饮服,以达到祛风散寒除湿的功效。例(14)医方之首的“行解解腹”是指通过排泄大小便以缓解腹胀,同时医方末尾又标明“伤寒逐风”,说明本则医方的功效是表里双解。本方重用麻黄、大黄,并配合使用厚朴、石膏、苦参、乌头、附子等药物,具有温阳散寒、发汗解表、通便消积的功效。

2.2 伤寒简牍医方疗效分析

西北汉简4则医方综合运用温、下、汗等方法治疗伤寒,从医方的主治疾病、药物配伍、服药方法以及预后等具体内容来看,体现了辨证施治、组方科学的处方用药规律。医方主要使用乌头、附子、细辛、蜀椒、白术、姜、桂等大温大热之品,并配以热水或酒饮服,其宣表透里、祛风散寒的功效十分明显。这些医方充分说明当时医家对伤寒类疾病与治疗已有较深刻的认识,并能对症治疗。例(14)的“良甚,皆愈”表明医方疗效非常好。

实际上,治疗伤寒病的简牍医方出土之后,至今还被应用于临床实践,被证明具有较高临床应用价值。张延昌等将武威医简“治伤寒逐风方”“治鲁氏青行解解腹方”广泛用于治疗痹证[9-10];王福林等采用“治伤寒逐风方”合“治痹手足雍肿方”加减治疗寒湿型痹证[11]、坐骨神经痛[12-13];王海东等运用“鲁氏青行解解腹方”治疗风湿病[14];田雪梅等运用武威医简“治鲁氏青行解解腹方”“治伤寒逐风方”,再加上“□□瘀方”“五劳七损方”治疗痛风性关节炎[15]。以上临床应用实践,均获得较好治疗效果。实践证明,武威医简的2则治疗伤寒方不仅限于治疗一般的外感风寒疾病,也可以治疗因风寒引起的顽固性痹证、痛证。

简帛医学文献现存治疗伤寒病的医方虽然数量不多,方药形式也相对简单,但是其应用范围较广,疗效也比较显著。

3 伤寒病及其方药源流

梳理简帛医学文献有关伤寒病及其治疗方药信息的记载,既有助于进一步了解这种疾病在秦汉时期的具体流行状况以及医学领域的应对方法,也可以据此探寻治疗伤寒病的方药渊源与流传情况。伤寒病名称与治疗方药也已见于秦汉时期的传世医学文献《黄帝内经》《伤寒杂病论》,梳理其中的源流关系,有助于探明早期中医疾病及其方药的渊源和流传脉络。

要理清秦汉时期伤寒病及治疗方药的渊源与流传问题,首先需要明确各种医学文献成书的先后顺序。出土武威医简的墓葬年代为东汉早期,虽然该书的成书年代暂不可考,但是据其墓葬时间推断,该批医简应当在东汉之前就已成书[16]。而敦煌汉简、居延汉简、肩水金关汉简的医药简牍主要记录当地驻防烽燧官兵患病、就医、施药处方与伤亡信息,属于西汉中期至东汉中后期的作品[17]。因此这些出土文献的著录时间与《黄帝内经》的成书时间相当,但均要早于东汉末年的《伤寒杂病论》。

3.1 伤寒病源流

依据简牍条文的现存信息,简帛医学文献对伤寒病的相关描述主要是发病时间长短、并见病症两方面。而对于伤寒已满数日的疾病传变与相应症状,《黄帝内经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》等传世文献均有具体叙述。

在伤寒发病时间长短方面,简帛医学文献主要有居延汉简“伤寒满三日”、居延新简“伤寒……病积五日”等描述。传世医学文献关于伤寒已满数日的疾病传变的记述有“伤寒满三日”病在少阳,“伤寒满五日”病在少阴。例如《素问·热论》:“三日少阳受之;少阳主骨,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋；……五日少阴受之;少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”[1]406

在伤寒并见病症方面,简帛医学文献所载主要是头痛、烦懑、四节不举、心腹支满、不能饮食等。《素问·热论》对此也有相似描述,“伤寒一日，……故头项痛,腰脊强”“四日太阴受之，……故腹满而嗌干”“六日厥阴受之，……故烦满而囊缩”[1]406；又“两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。”[1]412《素问》所言伤寒数日的“头项痛、腹满、烦满”以及两感伤寒的“头痛、腹满、不欲食、水浆不入”等,与简帛医学文献所述伤寒病症基本相同。

通过上述比较,说明简帛医学文献对于伤寒病的认识与《素问·热论》关联密切,两者一脉相承,没有明确的先后顺序。但《素问·热论》仅是论述伤寒病传变及相关症状的理论性文献,系统性更强;而简帛医学文献却是对具体患者不同时间段伤寒病及其变证、诊治方法的真实记录,更强调临床应用,实践性更强。基于理论指导实践的辩证关系,我们推测,简帛医学文献可能吸收了《素问》关于伤寒病的理论成果,并把它应用到医疗实践中去。如果这种推测合理,那么《素问》应该是简帛医学文献伤寒病的理论源头。

3.2 伤寒方药源流

在秦汉医学文献中,对于论治伤寒病的方药文献,应该包括《汉书·艺文志》所载经方《风寒热十六病方》《汤液经法》以及张仲景的《伤寒杂病论》。前两种文献因亡佚而不得其详,故论治伤寒病的最早传世方药文献非《伤寒杂病论》莫属。由于《伤寒杂病论》在方药组配、应用方面成就巨大,被陶弘景誉为“众方之祖”。但是简帛医学文献的出土,说明对伤寒病早已有相应的治疗方药。虽然现存内容比较完整的医方仅4首,但是例(1)(9)两则残简的相关文字显示,当时应该有数量更多的治疗伤寒病的医方。

简帛医学文献4首治疗伤寒病的医方,其部分内容也与《伤寒杂病论》存在较大关联,张仲景对此有相关理论阐述。例(11)“伤寒四物”通过温阳、排解两便但不发汗的方法治疗伤寒病，《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》:“诸脉得数动微弱者,不可发汗。发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。”[18]287例(14)通过排泄大小便以缓解腹胀,用表里双解之法以祛风散寒。《伤寒论·伤寒例》:“若表已解,而内不消,大满大实,坚有燥屎,自可除下之。 ”[18]279著名学者罗福颐指出,“伤寒四物”方与《伤寒论》中的麻黄附子细辛汤、桂枝汤、甘草附子汤等医方类似[19]。例(12)所治疾病与小青龙汤主治近似。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。 ”[18]32-33又:“伤寒,心下有水气,咳而微喘……小青龙汤主之。 ”[18]34孙其斌认为,例(12)医方与小青龙汤方的药物组成与功效相似,说明简牍伤寒方是小青龙汤的雏形,而小青龙汤则是对简牍所记伤寒方在理论及治疗上的传承与发展[3]。张延昌等通过对武威医简“治伤寒逐风方”“治鲁氏青行解解腹方”的分析指出,两汉时期的医家对伤寒的实质及临床表现已有普遍的认识,张仲景撰著《伤寒杂病论》时充分吸收了前期的医学理论与实践成果,武威医简的相关医方是其方药渊源[4]。

通过以上两方面的比较分析,我们认为,秦汉时期对伤寒病已形成了丰富的基础理论与临床方药,《素问》可能是简帛医学文献伤寒病理论的重要源头,而简帛医学文献关于伤寒病的论述和治疗医方应为《伤寒杂病论》相关方药提供了参考和启示。当然,这些医学文献也可能共同拥有某个更早但目前尚未发现的源头。这些早期医学文献的伤寒理论与方药,又被后世医书继承与吸收,它们共同构成了中医伤寒病及其方药的渊薮。

4 结语

通过对简帛医学文献伤寒病与方药信息的系统梳理,可以管窥该病秦汉时期在西北地区的流行状况,了解当时的医药水平。伤寒是当时的一种常见病、多发病,人们对该病的认识较深刻,并进行了初步的理论总结。治疗伤寒病的方药应用范围较广,当为《伤寒杂病论》的成书提供了重要借鉴与参考。

本文对秦汉时期伤寒病及方药源流作了初步探讨,但是更详细的论证还需要依赖更多的文献材料。近年来,简帛医学文献的新材料不断被发掘、整理,如北京大学藏秦简《医方杂抄》和西汉医简、成都天回西汉医简、南昌海昏侯西汉医简、胡家草场西汉医简等,均有不少方药资料。可以预见,随着简帛医书新材料的不断发掘和整理刊布,对伤寒病及其方药的相关研究一定会有更明晰的结论。