改良截石头低足高卧位在腹腔镜直肠癌手术体位护理中的应用

兰自烈

濮阳市油田总医院手术室，河南濮阳 457000

随着内窥镜技术及微创技术的不断完善，腹腔镜手术逐渐应用于直肠癌患者，并取得较好效果［1］。腹腔镜直肠癌手术期间多采取传统截石位，具有损伤小、恢复快和术野暴露较充分等特点，但仍会引起肩部疼痛、下肢疼痛和眼压升高等体位并发症。且随着手术时间增加，上述症状愈发明显。直肠癌好发于中老年男性，机体组织形态及脏器功能多呈现退行性变化，手术耐受性低，极易增加体位并发症发生风险，降低舒适度［2］。改良截石头低足高卧位是指在传统截石位基础上，调整下肢及床背板角度，以此减少腿部外展、抬高头低角度，降低体位并发症。本研究中将改良截石头低足高卧位及常规体位分别应用于44例拟行腹腔镜直肠癌手术患者，分析其对体位并发症、呼吸功能和舒适度等指标的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2020年7月濮阳市油田总医院88例拟行腹腔镜直肠癌手术患者，根据建档顺序分为对照组和实验组，每组各44例。实验组男18例，女26例；年龄41～82岁，平均年龄（61.53±7.56）岁；对照组男20例，女24例；年龄40～82岁，平均年龄（62.28±6.74）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且两组临床资料具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经病理学检查确诊为直肠癌。（2）均具备腹腔镜手术指征。（3）美国麻醉医生协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。（4）临床分期Ⅰa～Ⅱa期。（5）患者及家属知晓本研究，自愿参加。排除标准：（1）其他恶性肿瘤。（2）腹部手术史。（3）术中出现心脏骤停、休克、大出血等严重并发症。（4）意识障碍。（5）肝、心、肾等脏器功能障碍。

1.3 方法

对照组采取常规体位，取仰卧位，臀部移到床边（一般为超出床沿2～3 cm），中软枕垫于臀部下方，以充分暴露肛门为准，支托架安装固定手术床，适当调整托腿架高度，双腿放于支架上外展，双腿分开约80°，保证髋关节与躯干角度控制在90°左右，双腿外展呈90°，麻醉后建立气腹，倾斜约30°。实验组采取改良截石头低足高卧位，仰卧位，臀部置于手术床背板边缘，中软枕垫高臀部，以不影响术野为准，调整托腿架，确保大腿抬离手术床水平面约30°，两腿外展约70°，托腿架支撑小腿肌肉丰满处，避开腘窝，膝关节弯曲约90°，同时以约束带、垫脚垫保护双下肢及足跟皮肤，并用中单固定双侧上肢于身体两侧，麻醉完成后建立气腹，倾斜床板30°，并将头颈胸、上腹部上调约20°，

1.4 观察指标

（1）两组患者体位并发症，包含低血压、心律失常、肩部疼痛、下肢疼痛等。（2）两组患者术野暴露满意度。评估标准：3级为术野完全暴露，可完成全部手术操作且为最佳状态。2级为术野充分暴露，可完成全部手术操作，非最佳状态。1级为术野暴露不充分，可完成部分操作。0级为术野暴露极差，无法完成手术操作。（3）体位调整后10 min（T0）、20 min（T1）、30 min（T2）两组患者气道峰压（Ppeak）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）指标。（4）两组患者舒适度评分。采用我院自制手术体位舒适度量表从环境、社会文化、心理和生理等4个维度评价，各维度均包含5个条目，采取1～5分的5级评分法，分值越高，说明舒适度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体位并发症比较

实验组体位并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者体位并发症比较例（%）

2.2 两组患者术野暴露情况比较

实验组术野暴露情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术野暴露情况比较例（%）

2.3 两组患者Ppeak、PETCO2指标水平比较

T0、T1、T2时实验组Ppeak、PETCO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者Ppeak、PETCO2评分比较（±s）mmHg

表3 两组患者Ppeak、PETCO2评分比较（±s）mmHg

PETCO2 Ppeak组别实验组（n=44）对照组（n=44）tP T0 38.17±4.65 42.18±4.73 4.010＜0.001 T1 45.31±4.69 48.12±5.60 2.552 0.013 T2 46.72±5.05 49.42±5.66 2.361 0.021 T0 19.08±3.81 22.42±3.56 4.250＜0.001 T1 22.14±1.48 24.58±4.89 3.168 0.002 T2 24.61±3.78 28.28±4.62 4.078＜0.001

2.4 两组患者舒适度评分比较

实验组心理、生理及总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者舒适度评分比较（±s）分

表4 两组患者舒适度评分比较（±s）分

组别实验组（n=44）对照组（n=44）tP环境17.11±1.53 16.84±1.72 0.778 0.439社会文化17.81±1.12 17.52±1.34 1.102 0.274心理22.24±1.28 20.40±1.32 6.638＜0.001生理16.55±1.34 12.82±1.11 14.220＜0.001总分73.71±3.45 67.58±3.26 8.567＜0.001

3 讨论

研究证实，合理手术体位是腹腔镜手术成功的重要保障［3］。本研究将传统截石位及改良截石头低足高卧位分别应用于44例腹腔镜直肠癌手术，统计分析发现，实验组术野暴露及体位并发症发生率改善情况优于对照组，说明改良截石头低足高卧位可充分暴露术野，减少并发症发生风险。

从数据来看，对照组肩部疼痛发生率最高，这可能与术中保持过度头低脚高位有关，致使二氧化碳（CO2）与腹腔中液体向膈肌聚集，进而刺激膈神经和膈肌，放射向肩部，导致肩部疼痛，同时气腹压力升高时，可增加膈肌张力，导致膈肌纤维呈持续牵拉状态，加重肩部疼痛［4］。而实验组中仅发现1例肩部疼痛，这可能与术中抬高头颈胸部及上腹部手术床背板，抑制腹腔中液体及CO2聚集至膈肌有关，加之其能减轻对膈肌纤维牵拉，一定程度上降低了肩部疼痛发生风险［5］。

近年有关腹腔镜直肠癌手术研究指出，呼吸及循环功能稳定性可能与手术体位、角度存在一定关联性［6］。故本研究选取呼吸相关指标进行讨论，发现随时间推移，两组Ppeak、PETCO2水平逐渐升高，该结果说明手术体位对直肠癌患者呼吸功能存在负面影响。同时T0、T1、T2时实验组Ppeak、PETCO2水平低于对照组，与熊继君等［7］研究结果相近。传统截石位中大腿抬高及外展角度过大，膈肌上抬严重，降低通气/血流比值的同时，影响气体交换，诱发通气功能障碍，而改良截石头低足高卧位可在一定程度上弥补传统截石位不足，减轻对呼吸功能的影响［8］。

本研究还发现，实验组心理、生理及总分高于对照组，改良截石头低足高卧位在保证术野情况下，减小大腿抬高及外展角度，使患者体位近似于人字形，最大限度避免肌肉和神经拉伸，体位舒适度相对较高。但两组环境、社会文化评分并无显著差异，这可能与术中并未涉及上述两方面干预措施有关，可作为改进方向之一。

综上所述，改良截石头低足高卧位应用于腹腔镜直肠癌手术患者，可充分暴露术野，减少体位并发症，提高舒适度，且对呼吸功能影响较小。