集束化护理干预在预防重症加强护理病房气管插管非计划拔管中的效果观察*

杨裕珍，刘辅兰，汪莹，周秀燕，肖慧玲

赣州市南康区第一人民医院，江西赣州 341400

气管插管非计划拔管（UEX）是由多种原因引起的导管脱落或未经医护人员同意拔除导管，其属于重症加强护理病房（ICU）气管插管患者常见危险事件［1］。ICU患者病情危重，一旦出现UEX可导致其呼吸、循环紊乱，延长机械通气与住院时间，甚至引起胸部不可逆低氧、呼吸道损伤等情况，威胁患者生命安全，导致医疗纠纷［2］。因此，如何降低UEX发生率，保证机械通气顺利实施，对促进患者康复，减少医疗纠纷尤为重要。集束化护理将一系列经循证学理论证实的护理操作整合，使患者住院期间获得最佳护理服务［3］。本研究通过分析拔管原因，将集束化护理用于UEX预防，旨在观察其实施效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年3月赣州市南康区第一人民医院ICU收治的120例气管插管患者为研究对象，根据数字表法将患者随机分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。观察组：男38例，女22例；年龄32～71岁，平均年龄（53.61±4.08）岁；气管插管时间3～10 d，平均气管插管时间（6.21±1.03）d；颅脑损伤28例，脑出血24例，多发伤5例，呼吸衰竭3例。对照组：男36例，女24例；年龄35～73岁，平均年龄（54.29±4.17）岁；气管插管时间3～10 d，平均气管插管时间（6.43±1.20）d；颅脑损伤25例，脑出血27例，多发伤6例，呼吸衰竭2例。两组一般资料具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：气管插管3～10 d，急性生理与慢性健康评分低于20分，患者及家属均知情同意。排除标准：恶性肿瘤，严重精神疾病，意识障碍，妊娠期。

1.3 方法

对照组采用常规护理。即口腔护理、按需吸痰、翻身拍背、心理护理等。加强导管监督，发现异常后更换胶贴，严格执行无菌操作。观察组在对照组基础上实施集束化护理。（1）团队与培训。由ICU专科护士、责任护士等组成集束化护理小组，查阅相关文献提供循证依据。组长组织成员参加集束化护理理念知识培训会，发放气管插管维护手册，制定UEX应急预案。培训完成后对成员进行考核，成绩合格后上岗。（2）制作检查表。评估检查患者管路状况、意识状态等，是否有管道脱落风险。将其制成检查表，并讨论分析UEX发生原因，如约束不当、镇静不到位、躁动、管路固定不佳、沟通不良等，根据讨论结果制定对策，组长指导护理措施的落实，护士长检查落实情况，提出指导意见。（3）对策实施。①插管管理。成员标识患者管道，用深色标记管道深度，记录数据。每日检查管道牢固情况与深度，成员换岗时再次检查。用两个Y型3M胶布（14×2 cm2）以双侧环形方式固定导管，并单侧固定好上唇（避开口角）。②约束。首先使用手腕约束带，然后增加球拍式约束带，球拍手柄在腕处，球拍套住双手，隔开棉带与身体。间隔2 h帮助取出1次球拍约束带，按摩或拉伸约束关节处。③镇静。针对易怒、烦躁的患者在上述肢体约束的基础上遵医嘱，经患者及家属同意后实施镇静措施。④心理疏导。加强与患者沟通，实施心理疏导，必要时与家属共同控制其负面情绪。调低仪器声响，尽量消除病房周围异响。⑤加强巡视。做好交接班巡视安排，明确交接班时间，夜间根据患者管道状况增加值班人数，经验较少护理人员需与1名经验丰富护理人员协同工作。⑥UEX风险与拔管指征评估。评估UEX发生风险，包括插管固定情况、是否完全配合治疗、有无肢体约束、值班记录等，根据结果筛选高危患者，针对此类患者增加护理人员数量。从患者意识、四肢活动、呼吸状况等方面评估其是否符合拔管指征，若符合需及时拔管。

1.4 观察指标

（1）记录两组UEX发生率。（2）比较两组机械通气时间、ICU住院时间。（3）患者及家属护理满意度：出院当天发放护理满意度量表（CSQ-8），总计8题，评分范围8～24分，分为非常满意（17～24分）、满意（9～16分）、不满意（≤8分）。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者UEX发生率比较

观察组发生2例UEX，对照组发生9例UEX，观察组UEX发生率3.33%（2/60），低于对照组的15.00%（9/60），差异有统计学意义（χ2=4.904，P=0.027）。

2.2 两组患者机械通气及ICU住院时间比较

观察组机械通气及ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者机械通气及ICU住院时间比较（±s）

表1 两组患者机械通气及ICU住院时间比较（±s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）tP机械通气时间（h）47.31±5.52 56.44±6.17 6.877 0.000 ICU住院时间（d）6.41±2.37 9.82±2.06 88.412 0.000

2.3 两组患者及家属护理满意度比较

观察组患者及家属护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者及家属护理满意度比较 例（%）

3 讨论

UEX的发生影响因素较多，侵入性置管对患者造成生理、心理上的双重创伤，使其产生烦躁的不良情绪，甚至出现四肢或躯体过度活动，影响管道稳定性，造成UEX［4-5］。UEX是ICU病房护士面临难题之一，严重影响ICU临床处理工作，常规UEX预防护理按照既定流程实施，缺乏UEX风险评估与护理人员全面化及专业化的培训，常因操作不当引起UEX，因而实施效果不佳［6］。

集束化护理运用于ICU患者UEX预防中，实施组通过建团队、人员培训、制定检查表等经临床证实的护理操作，改善患者预后，提升护理质量，从而增强UEX预防效果［7］。本研究结果表明集束化护理可有效降低UEX发生率，缩短患者ICU住院时间和机械通气时间，减轻患者痛苦，提高医患满意度。贾晓慧等［8］研究显示，集束化护理能够降低ICU机械通气患者非计划拔管发生率，缩短机械通气时间、住院时间，提高患者及家属护理满意度，与本研究结果基本一致。集束化护理依托于循证护理指南，集合多种影响因素与客观实际，制定具有针对性、可实施性的护理方案，运用交接班记录与护士长的定期检查，确保措施充分落实，在最大程度上发挥护理效果。UEX的发生多由镇静不充分、约束不佳、操作不当等导致，集束化护理加强护理人员技能培训，通过增强其业务能力，避免操作不当引起意外拔管。对患者实施UEX风险评估是集束化护理的关键部分，全面评估管道固定状况、患者意识状态，改进管道固定方式与四肢约束措施，有效预防患者牵拉管道，导致管道脱落。在集束化护理指导下，护理人员深入了解患者心理状态，为其营造安静舒适的住院环境，消除外界影响因素，降低UEX发生风险，保证机械通气顺利实施，从而促进患者病情恢复，缩短住院时间，提高患者及家属满意度。

综上所述，集束化护理干预在预防ICU患者UEX方面效果良好，有效减少UEX的发生，缩短患者机械通气与ICU住院时间，提高患者及家属对临床护理工作的满意度。