宫腔镜术后不同治疗方案对子宫内膜息肉患者月经量及卵巢功能状态的影响

任璐，曹芹雪，程海玲

(河南大学淮河医院 妇产科，河南 开封 475004)

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)发生率为7.8%～34.9%，是女性不孕的主要原因之一[1]。随着宫腔镜技术的普及应用，其凭借定位精准、安全可靠等优势已成为治疗EP的首选方式，但患者术后复发率高达23.33%[2]。研究证实，宫腔镜术后应用孕激素对抑制EP复发具有一定积极效果。甲羟孕酮属孕激素，能促进子宫内膜增生与分泌[3]。

近年来，中医通过多靶点、多途径、多层次的治疗，有效弥补西医治疗的不足。中医根据EP临床表现将其归属于“月经过多”“崩漏”范畴。痰瘀互结，瘀滞胞宫、胞脉为EP基本病机，治疗宜通络化瘀、温经散寒。少腹逐瘀胶囊具有养血调经、活血祛瘀的效果，其与甲羟孕酮联合治疗子宫内膜异位症的效果已得到临床研究证实[4]，但其在宫腔镜术后EP患者中的干预价值报道较少。基于此，本研究旨在对比宫腔镜术后采用甲羟孕酮单一及联合少腹逐瘀胶囊的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南大学淮河医院2016年5月至2019年5月收治的156例EP患者作为研究对象，按照随机数表法分为A组和B组，各78例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经河南大学淮河医院医学伦理委员会审核批准，患者自愿签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)符合EP诊断标准[5]；(2)符合血瘀证标准(主症经期延长、月经量多、不规则阴道流血。次症行经不畅，色暗伴血块，平素小腹痛，口干不思饮。舌脉舌质紫暗，脉涩或弦)。(3)符合宫腔镜手术指征。

1.2.2排除标准 (1)既往有甲羟孕酮等药物过敏史；(2)凝血功能障碍或活动性出血；(3)合并子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫肌腺症；(4)盆腔感染；(5)精神行为异常。

1.3 治疗方法

1.3.1B组 接受宫腔镜EP切除术。于术后第5天开始口服醋酸甲羟孕酮片(上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31021768)，每日1次，每次10 mg，经期停用。服用6个月。

1.3.2A组 在B组的基础上于术后第5天开始口服少腹逐瘀胶囊(东阿济仁药业有限公司，国药准字Z20000085)，每日3次，每次1.35 g。服用6个月。

1.4 疗效判定标准分别于术前、术后6个月对患者的腹痛、月经周期、舌象、经质、脉象、经量进行症状、体征评分。根据病证严重程度分为无、轻、中、重度，分别计0、1、2、3分。疗效指数为术前积分与术后6个月积分之差比术前积分。术后6个月，月经量及月经周期恢复正常，临床症状、体征完全消失，疗效指数改善≥90.0%为治愈；月经量、月经周期及临床症状、体征均明显好转，疗效指数改善≥70.0%且<90.0%为显效；月经量、月经周期及临床症状、体征均有所改善，疗效指数改善≥30.0%且<70.0%为有效；未达到治愈、显效、有效标准为无效。将治愈、显效、有效计入总有效，计算总有效率。

1.5 观察指标(1)临床效果。(2)比较两组术前、术后6个月血红蛋白、子宫内膜厚度、月经量。子宫内膜厚度采用阴道彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司，型号：ACUSON OMNI 1)以双层测量法测量。月经量采用月经失血图计算，月经量≥80 mL表示月经过多。抽取和患者空腹肘静脉血4 mL，离心20 min(1 000 r·min-1，半径10 cm)，取血清，置于-20 ℃低温保存，采用全自动生化分析仪测定血红蛋白水平，仪器购自美国贝克曼库尔特公司。(3)比较两组术前、术后6个月卵巢功能。抽取和患者空腹肘静脉血9 mL，离心20 min(1 000 r·min-1，半径10 cm)，取上清液，置于-20 ℃低温保存，采用双抗放射免疫法检测血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平，试剂盒购自上海信帆生物科技有限公司，上述操作均严格按照试剂盒说明书操作。(4)术后1 a，统计复发率。复发标准：术后1 a经阴道彩色多普勒超声诊断仪检查发现宫腔内强回声，并行宫腔镜检查显示EP直径>5 mm。

2 结果

2.1 临床效果术后6个月，两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组临床效果比较[n(%)]

2.2 血红蛋白、子宫内膜厚度、月经量术前两组血红蛋白、子宫内膜厚度、月经量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月A组血红蛋白水平高于B组，子宫内膜厚度、月经量低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血红蛋白、子宫内膜厚度、月经量比较

2.3 卵巢功能A组术后6个月血清FSH、LH、E2水平低于B组(P<0.05)，见表4。

表4 两组卵巢功能比较

2.4 复发情况术后1 a，A组脱落2例，B组脱落4例。A组复发3例，B组复发13例，A组复发率[3.95%(3/76)]低于B组[17.57%(13/74)](χ2=7.299，P=0.007)。

3 讨论

宫腔镜EP切除术作为治疗EP的金标准，手术视野清晰度高，可降低传统超声与刮宫方法盲目性所致的风险，但单独应用难以有效阻断内膜息肉血液供应，术后易复发。因此，积极探索一种合理有效的宫腔镜术后治疗方案是降低EP复发率的重要前提。

EP病机与冲任、血瘀关系密切，其病理机制在于血瘀则血液运行不畅，停滞于局部，而淤血阻滞胞宫、胞脉之内，致气血运行不畅，通降失司，血热互结，冲任受损而发，从而引起月经过多、经期延长、崩漏等[6]。故EP的主要治疗原则为化瘀通络，调畅气血，胞脉通畅。少腹逐瘀胶囊以当归、赤芍、川芎为君药，可补血调经、活血祛瘀、行气止痛；以蒲黄、制没药、五灵脂、延胡索为臣药，有止血化瘀、通利血脉之功；以干姜、小茴香、肉桂为佐药，能温经驱寒，理气止痛，诸药共同发挥温肾助阳、活血祛瘀、散寒镇痛之效。本研究结果显示，少腹逐瘀胶囊联合醋酸甲羟孕酮片应用于EP患者宫腔镜术后的效果与醋酸甲羟孕酮片单一应用相当，但前者能有效提高宫腔镜术后EP患者的血红蛋白水平，调节子宫内膜厚度，改善月经量，与姜伶俐等[7]研究结果一致。这可能归因于少腹逐瘀胶囊中的当归多糖可增强骨髓、脾细胞造血功能，提高血红蛋白水平，进而发挥抗贫血作用；赤芍总苷能调节机体微循环，起到抗血小板聚集的作用，同时其还能调节红细胞通透性。川芎嗪通过影响细胞中的Bcl-2、c-myc、Bax等基因表达从而达到促进血管平滑肌细胞凋亡的目的[8]。醋酸甲羟孕酮片可直接作用于子宫内膜，与少腹逐瘀胶囊联合发挥协同增效作用，减轻骨髓抑制，减弱子宫内膜与雌激素间敏感度，抑制子宫内膜增厚，促使子宫内膜发生蜕膜样变化，减少失血量。FSH、LH、E2均是反映卵巢功能的常用指标，其水平升高表示卵巢功能衰退。本研究结果显示，A组术后6个月血清FSH、LH、E2水平低于B组，提示与醋酸甲羟孕酮片单一预防比较，少腹逐瘀胶囊联合醋酸甲羟孕酮片有助于调节宫腔镜术后EP患者卵巢功能状态，这可能归因于少腹逐瘀胶囊中富含蒲黄黄酮、小茴香成分，可发挥雌激素样效应，增强卵巢功能，与醋酸甲羟孕酮片联合可直接作用于下丘脑，抑制垂体促性腺激素分泌，加快体内孕酮与雄激素结合，从而起到抗雌激素、保护卵巢功能的作用。

综上可知，醋酸甲羟孕酮片联合少腹逐瘀胶囊治疗EP宫腔镜术后患者，能有效提高血红蛋白水平，改善子宫内膜厚度，降低月经量，降低EP复发率。由于本研究涉及样本量较小且病例选择的地域局限性，仅得出初步结论，需进一步扩大样本量，采取多中心、深层次的研究方法为结果提供更加可靠的理论依据及数据支撑。