新型冠状病毒Delta变异株与普通株感染患者临床特征、影像学表现及病毒载量变化的比较

王璐 丁明 杨喆娟 于姜标 夏培华 王秋景 张浙恩 李世波

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情遍及全球，感染例数不断增加，病毒也不断发生变异，目前已出现多种变异株，包括Alpha、Beta、Gamma、Delta、Lambda 等[1-6]。相较于最初的新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），新出现的Delta变异株具有潜伏期短、传播速度快、病毒载量高、核酸转阴时间长等特点[7]。本文对SARS-CoV-2海上聚集性Delta变异株与普通株感染患者的临床特征、影像学表现及病毒载量变化等差异进行比较，以期为临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021年4月24日经舟山海关检测某国际航船上SARS-CoV-2 Delta变异株感染患者12例，2020年1月舟山本地（8例）及舟山病例关联地区（3例）SARS-CoV-2普通株感染患者11例。纳入标准：（1）符合中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《COVID-19诊疗方案》（试行第八版）的诊断标准，SARS-CoV-2 核酸检测阳性[8]；（2）年龄≥18 岁；（3）临床资料完整。本研究经浙江大学舟山医院医学伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 方法 收集所有患者的鼻、咽拭子样本以及痰液样本，其中痰液样本由患者自行收集咽喉较深处的一口痰液。使用SARS-CoV-2核酸检测试剂盒（规格：50人份/盒，批号：20200202A，上海伯杰医疗科技有限公司）提取拭子样本的总RNA，将RNA与4 μl qRT-PCR酶混合物和 4 μl引物探针 SARS-CoV-2（ORF1ab/N）混合用于cDNA合成，在qRT-PCR仪上进行扩增，50℃逆转录10 min，然后进行40个循环的PCR扩增（95℃10 s，55℃ 40 s）。Ct值越小表明病毒RNA载量越大；Ct值＜40个循环则认为是阳性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法；Delta变异株、普通株感染患者Ct值动态变化比较采用广义估计方程分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 Delta变异株感染患者均为男性；其中轻型及普通型患者8例（中位年龄35.5岁），重型患者4例（中位年龄39.5岁）；所有患者无基础疾病；主要症状有发热7例、咳嗽6例、嗅味觉减退或消失6例、视力下降5例、关节痛5例；暴露至第1次核酸检测阳性的时间为 23.0（21.3，24.0）d；住院时间为 54.5（45.8，69.5）d。普通株感染患者男7例，女4例；轻型及普通型患者10例（中位年龄40.0岁），重型患者1例（中位年龄65.0岁）；合并高血压2例，糖尿病1例，哮喘1例；主要症状有咳嗽10例、发热6例、腹泻1例、咽痛1例、咯血1例；暴露至第1次核酸检测阳性的时间为14.0（5.0，15.0）d；住院时间为14.0（10.0，20.0）d。所有Delta变异株及普通株感染患者均未进入ICU，且无患者死亡。

2.2 影像学表现 Delta变异株、普通株感染患者入院时胸部CT检查阳性分别为9、10例，两者多表现为双肺下叶周围带斑片状影。Delta变异株感染的重症患者入院后胸部CT检查提示病灶进展，14 d内病灶开始吸收，约60 d病灶基本吸收；普通株感染的重症患者入院后胸部CT检查提示病灶进展，直至18 d病灶开始吸收，约60 d仍有散在炎症和局部纤维化；典型病例见图1。

图1 Delta变异株、普通株感染的重症患者影像学动态表现

2.3 病毒载量变化 Delta变异株感染患者入院第1、7天的 Ct值分别为 31.2（27.2，32.9）和 32.4（30.3，34.5）；普通株感染患者入院第1天Ct值为32.0（29.5，34.4），第7天有8例（72.7%）患者病毒核酸转阴。与普通株感染患者相比，Delta变异株感染患者7 d内Ct值升高更慢[β=-4.10（SE，1.27），P＜0.01]，见图 2。

图2 Delta变异株与普通株感染患者Ct值变化

2.4 核酸检测转阴时间 Delta变异株、普通株感染患者核酸检测转阴（确诊至第1次核酸检测阴性）时间为25.0（17.8，38.8）、6.0（5.0，8.0）d；第 7、21 天核酸转阴率分别为 16.7%（2/12）、33.3%（4/12）和 72.7%（8/11）、81.8%（9/11），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见图3。

图3 Delta变异株与普通株感染患者核酸转阴率变化

3 讨论

自COVID-19全球大流行后，病毒不断发生变异。WHO于2021年6月宣布Delta变异株是全球主要的流行毒株，随着时间的进展，包括美国、英国、俄罗斯、新加坡等192个国家和（或）地区出现了Delta变异株感染病例，Delta变异株不仅传播能力增强，其二代发病率也明显提高[9]。目前，我国广州、南京、厦门等地均出现了SARS-CoV-2 Delta变异株感染病例。分析SARS-CoV-2 Delta变异株与2020年普通株感染患者的临床特征、影像学表现及病毒载量变化等，对于认识Delta变异株感染者的自然史并做好防控诊疗具有重要意义。

2021年4月份舟山海关在检疫一艘国际航船时，在20名船员中确诊了12例Delta变异株感染患者。另外选取了2020年1月舟山本地及舟山病例关联地区SARS-CoV-2普通株感染患者11例进行比较，结果发现两种毒株感染的患者多为青壮年，均未接种疫苗，多数为轻型及普通型，伴有基础疾病者易进展成重型，可能与病毒载量、患者自身免疫力相关[10-13]。两种毒株感染患者临床表现均以发热、咳嗽为主，但Delta变异株感染患者更易出现嗅味觉减退或消失、视力下降、关节痛等临床表现，可能与Delta变异株更易引起神经系统损伤相关。两种毒株感染患者的胸部CT多表现为双肺下叶外周带斑片影，本组Delta变异株感染的重症患者入院后病灶进展较快，14 d内病灶开始吸收，60 d左右病灶基本吸收；而普通株感染的重症患者入院后病灶也出现进展，至18 d病灶开始吸收，60 d左右仍有散在炎症和局部纤维化。可见，与普通株感染的重症患者比较，Delta变异株感染的重症患者疾病进展快，影像学表现恢复慢。研究表明，高分辨率CT评分可作为疾病严重程度和病毒清除的预测指标[14]。但由于本组样本量较小，且目前没有关于Delta变异株感染患者胸部CT改变与其他毒株感染患者的比较研究，故仍需进一步探究明确。

Delta变异株感染患者从暴露至第1次核酸检测阳性的时间为23.0（21.3，24.0）d。由于这些患者均来自一艘国际货船，直到暴露后第23天才接受海关人员检测，因此该时间并不能表示Delta变异株的潜伏期。研究表明，广州出现的Delta变异株感染患者多数在出现症状时即刻进行核酸检测，第一次测得的病毒载量即最高值，且病毒载量较A/B遗传支菌株高，随着时间的推移，Delta变异株病毒载量下降幅度小，病毒脱落时间长[15]。本组Delta变异株、普通株感染患者入院时Ct值分别为 31.2（27.2，32.9）、32.0（29.5，34.4）。相较于普通株感染患者，受海上航行等条件限制，国际船员在出现症状后无法及时进行核酸检测，入院时患者的病毒载量可能已不是峰值。超过70%的普通株感染患者7 d左右呼吸道病毒核酸检测转阴，而Delta变异株感染患者约28 d才出现50%的患者呼吸道病毒核酸检测转阴。入院后7 d内Delta变异株感染患者Ct值升高幅度较普通株感染患者慢，差异有统计学意义。Delta变异株病毒在S蛋白中有多个突变，这些突变似乎提高了RBD与ACE2结合并逃避免疫系统的能力，P681R的突变可增强病毒的复制能力[16-17]。由于病毒结合和复制的能力提高，加上逃逸免疫系统的能力增强，可能使得病毒载量随时间推移而下降幅度减慢。研究表明，患者核酸检测转阴时间与发热持续时间、治疗的及时性、肺部累及情况等也有关联[18-20]。在现有Delta变异株国际大流行的情势下，除了乘坐飞机带来的国际输入性病例，海上国际船员的输入性病例同样应引起高度关注。不同于空中飞行感染的输入性病例，由于海上作业时间较长，往往难以及时发现感染患者，即使在港口有停留，但时间相对短暂，无法及时发现潜在的患者，因此建议避免长时间港口交接，船员之间避免近距离接触，做好防护、消毒，每天做好体温监测，改善船上通风系统、配备新型核酸检测自测试剂盒等。对于Delta变异株，疫苗接种仍有保护性，完全接种两针疫苗的总保护率达59%[22]。实行海上船员100%的疫苗接种和第三针加强接种，这对于保护船员免受高流行地区岸上转运人员或污染货物的传染和减少船员间的传播至关重要。

本组Delta变异株、普通株感染的重症患者分别为4、1例，经过救治后，均未进入ICU，且无患者死亡。有研究表明，Delta变异株感染患者的死亡率较非Delta变异株感染患者高，在Delta变异株是否引起更高的死亡率方面，可能与患者人群特征差异有关[22]。据统计，我国Delta变异株感染患者死亡率较全国COVID-19患者死亡率并未明显增加[23]。

综上所述，Delta变异株感染患者多数为中青年，男性为主，临床表现以发热、咳嗽等为主，嗅味觉减退或消失、视力下降、关节痛较普通株感染患者更常见；由于海上航行而未能及时诊治等特殊性，患者在检测核酸时病毒载量已过高峰期，但其核酸转阴时间、住院时间等仍较普通株感染患者长，Ct值升高幅度较慢，提示Delta变异株病毒载量较普通株高。高度的聚集性发病是同一航行船舶个体感染后传播的特点，及时接种疫苗并加强第三针注射是国际船员预防SARS-CoV-2感染的重要手段，而在患者转运过程中建立COVID-19“全链全程全封闭”的海陆闭环转运模式，对预防输入性病例二代扩散传播至关重要。明确SARS-CoV-2在国际海上运输中感染的实际风险及传播模式，对海洋方向输入性COVID-19患者的防控具有重要意义。