5-氨基酮戊酸光动力联合局部封闭治疗中重度痤疮的疗效

焦亚宁，刘俊蕾，夏 莉，刘 敏，葛明昊，葛新红，喻 楠，张晓蕊，王 媛，扈容英，李可心，韩珈蓉

（1.宁夏医科大学总医院皮肤科，银川750004；2.青岛西海岸新区人民医院皮肤科，青岛266400；3.宁夏医科大学，银川750004；4.吴忠市红寺堡区人民医院皮肤科，吴忠751100）

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要发生于面部、躯干上部等处，形成粉刺（白头和黑头）、红斑性丘疹、脓疱、结节等损害。按照国际改良分级法[1]，共分为三度四级，尤其是Ⅳ级重度痤疮对青少年的心理和社交造成很大的影响。因其发病机制仍未完全明确，故临床治疗有一定难度。应用5-氨基酮戊酸光动力（ALA-PDT）治疗中重度痤疮前对局部皮损进行封闭预处理，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2017年9月至2019年8月在宁夏医科大学总医院皮肤科门诊及病房诊治并长期随访的98例患者临床资料。入组标准：1）符合中重度（Ⅱ～Ⅳ级）痤疮的诊断标准（2014修订版中国痤疮治疗指南）[2]；2）不限性别，年龄18～35岁。排除标准：1）近1个月有口服或者外用抗生素、维A酸、光敏性药物或经其他光电方法治疗者；2）颜面部患有其他皮肤病者；3）瘢痕体质或对氨基酮戊酸溶液中任何成分过敏或光过敏者；4）肝肾功能异常者及孕妇。将98例符合入组标准及排除标准的患者按照就诊先后顺序分为ALA-PDT联合局部封闭治疗（联合）组（顺序为奇数）和ALAPDT治疗组（顺序为偶数），其中联合组49例，男31例，女18例，年龄18～30岁，平均年龄（22.64±3.51）岁，病程5～37个月，平均病程（18.35±5.69）个月，中度28例，重度21例。ALA-PDT治疗组49例，男27例，女22例，年龄17～28岁，平均年龄（21.15±2.53）岁，病程6～35个月，平均病程（17.25±6.28）个月，中度31例，重度18例。所有患者对分组治疗情况知情同意，两组患者的性别、年龄和病程等差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 药物及仪器

5-氨基酮戊酸（ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司）、醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司）、硫酸庆大霉素注射液（辰欣药业股份有限公司）、盐酸利多卡因注射液（石药银湖制药有限公司）、红蓝光治疗仪（重庆德马光电技术有限公司，输出功率红光范围50～80 mw·cm-12）。

1.3 治疗方法

两组患者治疗前均清洁面部后拍照存档，告知治疗前后的注意事项。联合组：局部进行常规消毒，将2 mL硫酸庆大霉素注射液、2%盐酸利多卡因注射液1 mL及醋酸曲安奈德1 mL注射液混匀后，预先对直径＞1 cm的囊肿及结节进行封闭处理。将混匀的药物加入1 mL注射器中，从囊肿及结节上端进针，根据每个囊肿及结节大小的不同注射不同剂量混悬液0.3～0.5 mL，拔针后轻压局部1～3 min，然后均匀涂抹5%的ALA凝胶液于皮损部位，应用保鲜膜封包、避光1～1.5 h，最后进行红光照射治疗，患者佩戴护目镜，距离光源约10 cm，光照波长为633 nm，50～80 mW·cm-2，照射时间为25 min。每2周治疗1次，共治疗3次。治疗后要求患者72 h内严格避光。ALA-PDT治疗组：只进行光动力治疗，方法同联合组。

1.4 疗效判断标准

1.4.1 痤疮综合分级系统（GAGS）[3]把痤疮好发部位分为6个区，本课题选择前额、右颊部、左颊部、鼻部和下颌部5个区域进行评价，其中前额因素分值为2、右颊部因素分值为2、左颊部因素分值为2、鼻部因素分值为1、下颏部因素分值为1；皮损分值（炎性反应最严重的皮损为该区的分值）：无皮损为0分，≥1个粉刺为1分，≥1个炎性丘疹为2分，≥1个脓疱为3分，≥1个结节为4分；该区总分值=因素分值×皮损分值，各不同分区总分之和为综合分值。根据综合分值大小将痤疮分级：轻度为1～18分，中度为19～30分，重度为31～38分，特重为≥39分。

1.4.2 临床疗效观察 治疗2、4、6、8、16周时的皮损计数。根据计数法[4]计数中重度痤疮患者所有皮损数量，以前额、右颊部、左颊部、鼻部、下颌部的先后顺序分别对粉刺、炎性丘疹、脓疱、红斑、结节和囊肿等不同类型的皮损进行计数。再依照治疗前后皮损总数计算皮损减退率，皮损减退率=（治疗前-治疗后）皮损总数/治疗前皮损总数×100%。皮损减退率≥90%为治愈；60%≤皮损减退率＜90%为显效；20%≤皮损减退率＜60%为好转；皮损减退率＜20%为无效；治愈率＝治愈例数/总例数×100%，有效率＝（治愈例数＋显效例数）/总例数×100%。

1.5 评级标准

1）局部注射痛：采用MeGill[5]疼痛分级法，将疼痛分为5级：0级为无痛；1级有痛感，但自觉不严重；2级为轻微疼痛，自觉不舒服；3级为感觉疼痛、痛苦；4级患者疼痛较剧烈，有恐惧感；5级为剧痛。2）满意度：利用自制的调查问卷评价两组患者的满意度情况，问卷包括治疗过程中治疗医师的态度、技术，治疗过程中的不良反应、疗效等问题，总分100分，其中≥90分为非常满意，80分≤满意＜90分，70分≤一般＜80分，＜70分为不满意。满意度＝（非常满意＋满意）/总例数×100%。

1.6 观察指标

观察治疗前及治疗2、4、6、8、16周时粉刺、炎性丘疹、脓疱、红斑、结节和囊肿等皮损的数量，并计算治愈率及有效率，同时记录治疗过程中出现的如灼痛、瘢痕、色素沉着等不良反应情况，疗程结束后对患者满意度进行调查等。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，治疗前后GAGS评分变化以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后GAGS评分比较

联合组患者治疗后皮损GAGS评分均较治疗前评分低（P均＜0.05），ALA-PDT组在治疗4、6周时GAGS评分较治疗前低（P＜0.05）。从治疗2周开始，联合组评分均低于对照组（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后GAGS评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后GAGS评分比较（±s，分）

与同组治疗前比较*P＜0.05。

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2.2 两组患者治疗效果比较

治疗4周时，联合组有效率较ALA-PDT治疗组高（P＜0.05）；治疗6、8、16周时，联合组治愈率较ALA-PDT治疗组高（P均＜0.05），见表2。ALA-PDT治疗16周时颜面部丘疹、脓包、囊肿及结节均消失，局部可见浅表瘢痕及暗褐色色素沉着斑，见图1。联合组治疗16周时颜面部仅留有少许淡红色色素沉着斑，见图2。

图1 ALA-PDT治疗中重度痤疮效果

图2 ALA-PDT联合局部封闭治疗中重度痤疮效果

表2 两组患者治疗2、4、6、8和16周疗效比较

2.3 两组患者不良反应发生率比较

联合组患者在行局部封闭注射治疗时注射痛发病率较高，其中疼痛分级2级的患者3例、3级15例、4级5例，但均可耐受，能够顺利完成治疗；ALA-PDT治疗组渗出的发生率较高，给予局部1%硼酸溶液湿敷后渗出均可缓解。联合组共发生不良反应26例（53.06%），ALA-PDT组共发生不良反应25例（51.02%），两组差异无统计学意义（χ2=0.04，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较

2.4 两组患者治疗效果满意度比较

联合组患者治疗后非常满意和满意共48例（97.96%），ALA-PDT组非常满意和满意共44例（89.80%），两组满意度差异无统计学意义（χ2=2.84，P＞0.05），见表4。

表4 两组患者治疗后满意度比较

3 讨论

痤疮是一种多因素的疾病，主要与雄激素、皮脂腺分泌增多、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌定植及遗传等因素相关。传统的治疗方法包括抗雄激素、抑制皮脂腺分泌及导管角化、抗感染、杀灭痤疮丙酸杆菌等，这些方法虽然有一定疗效，但会出现停药后反复以及肝肾功能受损、皮肤屏障功能受损、生育能力降低等[6-7]副反应，因此需寻找一种更加安全有效的治疗方法。

ALA-PDT疗法因不会产生耐药性，且依从性高、疗程短、起效快、耐受性好而备受广大皮肤科医师的青睐，为痤疮的治疗带来了全新高效的途径[8]，Al-Talib等[9]是首位将ALA-PDT用于背部痤疮的研究者，且取得了明显的疗效[9-10]。ALAPDT是一种光敏剂，联合特定波长的光源，增强可见光对卟啉的作用，通过光动力效应选择性破坏病变组织、杀灭痤疮丙酸杆菌，从而达到治疗痤疮的目的[11]。而醋酸曲安奈德注射液属于长效糖皮质激素[12]，硫酸庆大霉素属于抗生素类制剂，两者联合盐酸利多卡因局部封闭不但可以抑制炎症因子的产生并发挥抗炎作用，减轻ALAPDT的不良反应，减少治疗后的肿胀、疼痛、瘙痒及瘢痕的形成等，而且可以暂时阻断神经血管性水肿，对支配区域神经起到阻滞作用，从而减轻局部疼痛不适。本研究联合组在应用光动力治疗前预先对皮损局部进行上述封闭处理，治疗4周后，有效率高于ALA-PDT治疗组，随访第6、8、16周时两组有效率差异无统计学意义，说明ALA-PDT联合局部封闭治疗中重度痤疮起效更快，可迅速控制皮损炎症，预防及减少瘢痕形成。而在治疗后第6、8、16周时，联合组治愈率高于ALA-PDT组，提示大部分患者经过3次治疗后已达到治愈标准。对于治疗过程中出现的不良反应，虽然联合组患者与单用ALA-PDT治疗组相比差异无统计学意义，但从不良反应表现形式来看联合组出现不良反应中患者仅表现为注射时局部疼痛，患者均未出现瘢痕，而单用PDT组出现不良反应的患者中出现渗出、色沉、瘢痕、脓包，因此，认为ALA-PDT联合局部封闭治疗中重度痤疮更加安全。

综上所述，ALA-PDT联合局部封闭及单纯ALA-PDT治疗中重度痤疮临床疗效均良好，但联合组起效更快，治愈率及安全性更高，远期效果更有优势，值得临床推广应用。