冠脉CTA检查在中低危的NSTEMI患者评估中的应用价值

张利安，蔡雷

延安大学咸阳医院医学影像科CT室，陕西 咸阳 712000

非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是两种主要的急性心肌梗死主要类型之一。根据2018 年心肌梗死全球统一定义，NSTEMI的诊断标准为患者出现非ST段抬高心电图合并肌钙蛋白升高、缺血性胸痛症状[1]。该病起病急切、进展迅速、症状复杂且预后极差，病理机制为出现不稳定性冠脉粥样斑块破裂的前提下引起冠状动脉不完全性闭塞，患者心肌血供及氧供急剧减少，严重威胁着患者的生命健康[2-3]。多个国家针对NSTEMI 的临床检查均采用侵入性冠状动脉造影(ICA)并予以Ⅰ类推荐，但存在12%～27%的确诊患者无需接受进一步的介入治疗。而采用ICA检查一方面加重患者身体负担，对患者及社会经济造成影响，另一方面则是对质量优良的医疗卫生资源的一种浪费[4]。冠脉CT 血管造影(CTA)优势在于极高密度与时间分辨率，是一种新型无创检查。该项检查受限因素少，能够以多角度检查患者血管病变状态，准确显示冠脉狭窄程度的同时精确分辨管壁斑块特征，目前已经广泛应用于冠心病患者的临床诊断筛查当中，但其应用于NSTEMI 患者疾病的研究目前较少[5-6]。本研究旨在探讨冠脉CTA 检查在中低危的NSTEMI 患者评估中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年8 月至2020 年8 月于延安大学咸阳医院诊治的154例中低危NSTEMI患者为研究对象。纳入标准：①经临床检查确诊为中低危NSTEMI[7]患者；②资料完整；③患者及家属对本研究目的、方法、内容等均知晓，并且签署知情同意书。排除标准：①严重脏器功能不全者；②ICA和(或)CTA检查禁忌证；③有冠心病史；④有凝血功能障碍；⑤患免疫系统疾病；⑥合并恶性肿瘤。根据随机单双数法分为对照组和研究组各77例。对照组患者中男性43例，女性34例；年龄44～83岁，平均(61.24±8.63)岁；入院时高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)平均(88.07±25.46)ng/L；合并糖尿病14例，合并高脂血症28例，合并高血压37例。研究组患者中男性44例，女性33例；年龄43～82岁，平均(60.86±8.59)岁；入院时高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)平均(87.54±25.13)ng/L；合并糖尿病13 例，合并高脂血症26例，合并高血压38例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 入院后，两组患者先完成第1次心电图记录，随后抽取静脉血5 mL 进行检测hs-cTnT水平，并完成Grace 评分。对照组患者均根据危险分层安排行侵入性冠状动脉造影(ICA)检查，研究组患者先行冠脉CTA检查，如果检查结果显示冠状动脉重度及以上狭窄，再安排行ICA 检查；中度及以下狭窄则安排出院。出院后，两组患者均接受二级预防药物治疗方案，且均随访1年。

1.2.1 ICA检查 选用西门子ARTIST ZEE Floor数字减影血管造影机进行ICA检查，运用Seldinger法行桡、股动脉穿刺，将5F/6F造影导管送入后进行碘克沙醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20103675，100 mL：65.2 g)高压注射，上述操作完成后多体位投照心外膜下主冠状动脉及主分支管腔狭窄状况。

1.2.2 CTA检查 在CTA检查开始前，患者首先需要接受医院安排、指导的呼吸训练，若必要则需使用药物控制患者心率至70次/min以下，仪器选用西门子双源128 排CT 机，对患者行回顾性心电门控扫描，确认以患者气管分叉下方1 cm 处到其心脏膈面为扫描范围，本次检查选用60～70 mL 碘普罗胺注射液(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字H10970417，100 mL：76.89 g)为造影剂，40 mL 0.9%的氯化钠溶液，注射速度4.5～5.0 mL/s；仪器设定电压120 kV，电流380～420 mA，转速0.28 s/转，自动匹配螺距与心率进行扫描，时间限定为4～8 s，层厚为0.3 cm，以患者主动脉根层CT值作为90 HU的触发阈值。将单扇区重建后使用Volume Viewer-Cardiac软件完成图像后期处理工作。图像处理完成后由两名经验丰富的影像科医师/心脏介入医师在双盲条件下进行查看，查看选用目测法评估冠状动脉狭窄程度，若对图像结果出现分歧则递交到上级医师共同进行讨论后统一结论。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的住院时间、住院费用、医院焦虑抑郁量表(HADS)[8]评分。(2)比较两组患者的ICA 阳性率。(3)随访1 年，比较两组患者的主要心血管事件(MACE)发生情况，包括死亡、复发性心肌梗死、二次血运重建、心力衰竭。(4)比较两组患者的其他严重不良事件情况，包括局部血管穿孔、严重过敏反应、造影剂肾病、肾衰竭及出血情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的住院时间、住院费用及HADS评分比较 研究组患者的住院时间、住院费用明显短(少)于对照组，HADS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的住院时间、住院费用及HADS评分比较()

表1 两组患者的住院时间、住院费用及HADS评分比较()

2.2 两组患者的ICA 阳性率比较 研究组共有56 例患者行ICA 检查，检查阳性率为94.64%；对照组所有患者均进行ICA 检查，检查阳性率为62.34%；研究组患者的ICA阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.518，P＜0.05)。一例典型老年NSTEMI患者的冠脉CTA检查结果见图1～2。

图1 前降支冠脉CTA图像

2.3 两组患者的MACE 发生情况比较 随访1年，两组患者的MACE发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.446，P=0.229＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的MACE发生情况比较(例)

图2 左回旋支冠脉CTA图像

2.4 两组患者的其他严重不良事件比较 随访1 年，两组患者的其他严重不良事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.740，P=0.390＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的其他严重不良事件比较(例)

3 讨论

近年来，随着人们经济、生活水平的逐步大幅提高，饮食结构也逐渐发生改变，高血压、冠心病等心血管疾病发病率大幅增长，NSTEMI 的发病率呈逐年上升的趋势，成为现代社会中不可忽视的重要疾病[9]。临床研究显示，80%以上的NSTEMI 患者会出现血管狭窄症状，且患者疾病进程的进一步深入，会使患者由单支、双支血管病变发展至多支病变，最终发生弥漫性病变，危及患者生命安全[10]。

我国最新的NSTE-ACS 诊疗指南[11]指出，若患者出现胸痛症状且合并高敏肌钙蛋白(hs-cTn)阳性则应当进行早期侵入性治疗。临床检测患者肌钙蛋白水平能够显著提高诊断心肌缺血的准确度，而在此基础上加检hs-cTn，能够增加检出微小心肌损伤的概率，并缩短检出时间，进而在一定程度上明显降低NSTEMI的病死风险[12]。但相关研究显示，hs-cTn 检测心肌损伤敏感度的增加导致假阳性率也有所增加[13]。因此，临床需联合检测hs-cTn的动态变化，以综合诊断患者是否为心肌梗死，导致患者需等待数小时才能够得到诊断结果；而绿色通道CTA检查能够大幅缩短患者等待诊断结果的时间，尽早诊断疾病帮助医生做出判断。ICA 是NSTEMI 的临床诊断的“黄金标准”，其应用具备绝对价值，但该项检查弊端在于具有创伤性，费用高且反复操作性低，监测冠脉狭窄的效果较差，患者接受ICA检查后极易发生并发症；加之其需进行侵入性检查，患者往往存在恐惧、焦虑等不良心态[14-15]。本研究显示，对照组77 例患者中，62.34%的患者经ICA 检查为ICA阳性，仍有37.66%的患者不需要进行介入或外科治疗。针对不需要进行介入或外科治疗的NSTEMI患者，干预方式主要为控制饮食，改善生活方式及使用二级预防药物等心脏康复手段。因此，及早识别出NSTEMI 患者，能有效减少有创介入诊疗数量，缩短住院时间，减轻患者经济压力，缓解其焦虑、抑郁等不良情绪[16]。近些年随着CT技术迅速发展，冠脉CTA检查已广泛应用于临床检查，该检查能够将患者的冠脉解剖结构更加清楚地显示出来，便于医师观察诊断，检查过程中完成斑块钙化积分，有效评估患者冠状动脉狭窄情况[17-18]。本研究显示，相比根据中低危NSTEMI患者的危险分层直接安排行ICA检查的诊疗策略，先行冠脉CTA检查能够使ICA数量显著减少，ICA阳性率更高，住院时间更短，住院费用、HADS评分、MACE 发生率、其他严重不良事件发生率均更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示其安全性、可行性均较高。由此可见，先行冠脉CTA检查能够有效评估中低危NSTEMI 患者需不需要行ICA 检查，基于此能够清晰分辨哪部分患者需要行手术治疗。广泛应用该项检查技术可以在一定程度上大幅减少医疗卫生经济的支出，规划优势医疗资源；CTA 检查所需进行的筛查和预判能够提升患者对于疾病的认知，改善其焦虑、抑郁心态，进一步提高其治疗依从性，有利于患者接受手术治疗及预后恢复。

综上所述，冠脉CTA检查在中低危的NSTEMI患者评估中的应用价值较高，能够帮助医生精准判断患者需不需要进行介入或外科治疗，使ICA数量显著减少的同时，进一步提高患者的ICA 阳性率，从而大大减少其住院的时间，减轻其住院负担，改善其焦虑、抑郁心态，且降低其MACE及其他严重不良事件的发生风险，值得临床推广。